Dr vogel botox

Click here to see the Library ] ont démontré que la vascularisation de l'anus était moins riche au niveau de la commissure postérieure avec des artérioles de type terminal, comportant peu de collatérales et perforant le sphincter interne pour irriguer l'anoderme.

Puis, une corrélation inverse a été établie entre le flux artériel au niveau de la commissure postérieure et le tonus anal de repos aussi bien chez des sujets asymptomatiques que chez des malades consultant pour une fissure, une pathologie hémorroïdaire ou une incontinence anale.

Cela a conduit à l'hypothèse que la contracture du sphincter interne majorerait l'hypovascularisation relative du pôle postérieur de l'anus par le biais d'une compression des artérioles qui cheminent à travers ce sphincter [ 33 Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ.

Ischaemic nature of anal fissure. Click here to see the Library ] ou après administration locale de trinitrine [ 35 Click here to see the Library36 Click here to see the Library et 37 Click here to see the Library ] se traduisait par une amélioration de la vascularisation anale, puis par la cicatrisation de la fissure.

Elle cicatriserait spontanément en cas de tonus anal de repos normal ou bas. En revanche, elle ne cicatriserait pas en cas d'hypertonie, favorisée par le stress et la douleur, et deviendrait alors une ulcération chronique ischémique et fibreuse.

La définition est difficile à établir de façon claire et les critères diffèrent selon les auteurs. En effet, par rapport à la fissure aiguë, certains considèrent qu'une fissure est chronique dès lors qu'elle évolue depuis plus de six à huit semaines.

De même, l'histoire naturelle de la fissure chronique est mal connue car elle n'a pas été spécifiquement étudiée. Cependant, l'expérience quotidienne montre aussi que l'histoire naturelle de la fissure chronique est volontiers entrecoupée de phases de rémission et de rechute. Ces ambiguïtés dans la définition et dans l'histoire naturelle de la fissure chronique compliquent l'interprétation des études contrôlées dont les résultats s'avèrent parfois contradictoires.

De même, le suivi insuffisant dans certains essais peut expliquer des variations parfois importantes de taux de récidive des fissures d'une étude à l'autre.

La TB est une protéine bicaténaire de poids moléculaire voisin de kDa. Elle bloque la libération de l'acétylcholine à partir des terminaisons nerveuses sans les détruire. Ce blocage est irréversible mais s'accompagne d'une repousse neuronale avec mise en place de nouvelles synapses permettant la récupération fonctionnelle de la neurotransmission [ 49 Lemiere S, Bruley D, V. Pharmacologic actions and therapeutic importance of botulinum toxin in digestive diseases.

Mécanisme d'action moléculaire de la toxine tétanique et des neurotoxines botuliques. Cette dernière est une métalloprotéase à zinc qui clive les protéines impliquées dans les phénomènes de fusion et d'exocytose des vésicules synaptiques contenant l'acétylcholine.

La TB bloquerait ainsi la transmission cholinergique pré-synaptique au niveau du muscle strié. Ceci explique le choix du sphincter externe comme site d'injections dans les premières publications portant sur le traitement de la fissure anale.

Puis, sachant que l'hypertonie du sphincter interne est en cause dans la genèse de la fissure, la TB a été injectée dans ce muscle dans la plupart des travaux ultérieurs. Cela s'est traduit par une diminution significative du tonus anal de repos, durant environ deux à trois mois, témoignant d'une action de la TB sur le muscle lisse [ 53 Click here to see the Library54 Click here to see the Library55 Click here to see the Library56 Click here to see the Library57 Click here to see the Library58 Click here to see the Library et 59 Click here to see the Library ].

Enfin, d'autres études dans lesquelles les injections de TB se faisaient également dans le sphincter interne se sont traduites par une diminution concomitante du tonus anal de repos et de l'amplitude de la contraction volontaire, démontrant alors une action de la TB aussi bien sur le muscle lisse que sur le muscle strié [ 60 Click here to see the Library61 Click here to see the Library62 Click here to see the Library et 63 Click here to see the Library ]. Side effects of botulinum toxin injection for benign anal disorders.

L'action ainsi démontrée de la TB sur le sphincter interne était inattendue. Elle ne pouvait en effet pas s'expliquer par une action anti-cholinergique, laquelle aurait été plutôt responsable d'une hypertonie secondaire puisque l'innervation cholinergique est connue pour être inhibitrice du sphincter interne.

Plusieurs hypothèses ont donc été soulevées. Cela supposerait donc l'existence de ganglions sympathiques au niveau du sphincter interne, la TB venant inhiber la transmission cholinergique entre le neurone pré- et post-ganglionnaire, elle-même responsable d'une inhibition de l'excitation adrénergique post-ganglionnaire.

La TB pourrait également inhiber la sécrétion adrénergique des terminaisons nerveuses sympathiques. Mechanism of action of botulinum toxin on the internal anal sphincter. Click here to see the Library ]l'action sur le tonus myogène du sphincter interne pourrait aussi s'expliquer par une induction de la NO-synthase comme cela a été montré au niveau des muscles de la face chez le rat, le monoxyde d'azote endogène étant le principal médiateur non adrénergique non cholinergique de la relaxation sphinctérienne.

Botulinum toxin induces nitric oxide synthase activity in motoneurons. Enfin, la TB pourrait avoir une action anti-nociceptive propre, en bloquant la substance P et les afférences nociceptives au niveau des terminaisons nerveuses anales [ 68 Click here to see the Library69 Click here to see the Library et 70 Click here to see the Library ].

Ceci expliquerait la nette amélioration symptomatique du syndrome douloureux fissuraire notée dans les 24 heures suivant l'injection de la TB, bien avant que la relaxation sphinctérienne ne commence à s'installer [ 71 Jost WH. Ten years'experience with botulin toxin in anal fissure. En résumé, le mécanisme d'action de la TB reste encore obscur mais il est désormais admis qu'elle a un effet relaxant sur le sphincter interne de l'anus. En résumé, ces résultats relativement satisfaisants ont donc suscité la réalisation d'études contrôlées.

Deux études contrôlées en double aveugle ont abouti à des résultats discordants. En revanche, il n'y avait aucune modification de l'amplitude de la contraction volontaire dans les deux groupes. A comparison of botulinum toxin and saline for the treatment of chronic anal fissure.

Cette étude spectaculaire a cependant été critiquée car les deux groupes n'étaient pas exactement comparables avec davantage d'hommes et un âge significativement plus élevé parmi les témoins [ 81 Hasler WL. Le critère de jugement principal était le soulagement symptomatique des douleurs. Au troisième mois de suivi, la différence restait non significative aussi bien pour le soulagement symptomatique que pour les besoins en antalgiques ou pour la nécessité de recourir à la chirurgie [ 78 Siproudhis L, Sebille V, Pigot F, Hemery P, Juguet F, Bellissant E.

Lack of effficacy of botulinum toxin in chronic anal fissure. Cette étude contradictoire a également été critiquée, notamment car le taux de réponse du groupe placebo était élevé par rapport à d'autres études. Une des explications en serait l'utilisation autorisée de laxatifs et de topiques par les malades du groupe placebo [ 82 Madalinski MH. Placebo treatment for anal fissure. A randomized trial of botulinum toxin vs lidocain pomade for chronic anal fissure.

Deux études contrôlées ont obtenu des résultats discordants. En revanche, il n'y avait aucune modification de l'amplitude de la contraction volontaire. A comparison of injections of botulinum toxin and topical nitroglycerin ointment for the treatment of chronic anal fissure. Abstract Click here to see the Library ].

Cette étude contradictoire n'a cependant été présentée que sous forme d'un abstract publié en Pendant ce temps, 2 des 49 malades répondeurs du groupe léïomyotomie latérale ont récidivé au sixième mois de suivi.

Comparison of botulinum toxin injection and lateral internal sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure. Le tonus anal de repos et l'amplitude de la contraction volontaire avaient significativement diminué par rapport aux valeurs de base dans les deux groupes. En outre, elle semble plus efficace que la lidocaïne en applications locales, au moins aussi efficace que les dérivés nitrés en applications locales et probablement assez proche des performances de la léïomyotomie chirurgicale mais sans l'inconvénient des séquelles sur la continence anale.

La TB ayant un effet limité dans le temps, on pouvait craindre un taux élevé de récidives à long terme. Deux études prospectives ont spécifiquement évalué ce point essentiel. Six de ces récidives sont survenues durant la première année et 12 durant la deuxième année de suivi. Les 4 récidives restantes sont survenues durant les 18 mois suivants. Long-term follow-up 42 months of chronic anal fissure after healing with botulinum toxin.

Cela signifie aussi que l'autre moitié des malades semble guérie par ce traitement pharmacologique. Plusieurs études ont été menées dans le but d'améliorer les résultats du traitement de la fissure anale par la TB.

Dysport" controlled trial. Chaque administration consistait en deux injections de 10 U chacune dans le sphincter interne. De surcroît, la diminution du tonus anal de repos était significativement plus importante chez les malades du groupe pôle antérieur.

Les auteurs ont donc supposé que la fibrose du sphincter interne, secondaire au processus fissuraire, pouvait gêner la diffusion de la TB au niveau du pôle postérieur de l'anus.

Influence of botulinum toxin site of injections on healing rate in patients with chronic prise de poids essoufflement fatigue yeux fissure. Un premier groupe a reçu 10 U deux injections de 5 U chacune dans le sphincter interne, de part et d'autre de la fissure. Un deuxième groupe a reçu 15 U trois injections de 5 U chacune dans le sphincter interne, de part et d'autre mais aussi en dessous de la fissure. Un troisième groupe a reçu 21 U trois injections de 7 U chacune dans le sphincter interne, de part et d'autre et aussi en dessous de la fissure.

En outre, la diminution du tonus anal de repos n'était significative que dans les groupes 2 et 3 alors que l'amplitude de la contraction volontaire avait diminué dans les trois groupes.

Therapeutic effects of different doses of botulinum toxin in chronic anal fissure. Un deuxième groupe a été traité selon le même schéma mais avec une dose initiale de 20 U et une seconde à 25 U. Chaque administration consistait en deux injections dans le sphincter interne, de part et d'autre de la fissure. La même équipe a ultérieurement réalisé une étude contrôlée similaire mais randomisée chez malades ayant une fissure postérieure chronique. Chaque administration consistait en deux injections dans le sphincter interne, de part et d'autre du pôle antérieur de l'anus.

Cela étant dit, l'amplitude de la contraction volontaire n'était significativement abaissée après traitement que dans le groupe 2 témoignant de la probable diffusion de la TB dans le muscle strié lorsqu'elle est administrée à plus forte dose.

Effectiveness of higher doses of botulinum toxin to induce healing in patients with chronic anal fissures. Plusieurs auteurs ont montré que des injections itératives permettaient d'obtenir la cicatrisation de certaines fissures initialement résistantes à une première injection de TB, que ce soit à la même dose [ 63 Click here to see the Library73 Click here to see the Library et 80 Click here to see the Library ] ou à une dose supérieure [ 55 Click here to see the Library58 Click here to see the Library et 59 Click here to see the Library ]et ce sans aucun effet indésirable notable.

Par ailleurs, les récidives fissuraires après traitement par TB semblent fréquentes et certains pensent qu'elles relèvent alors de la chirurgie. Seuls deux cas d'incontinence anale transitoire aux gaz ont été observés dans le deuxième groupe [ 74 Jost WH, Schrank B.

Dans tous les cas, un délai minimum de 2 à 3 mois entre les injections est recommandé en raison de la possibilité de production d'anticorps dirigés contre la TB et pouvant en diminuer l'efficacité [ 13 Click here to see the Library et 86 Click here to see the Library ]. Deux études ont suggéré l'intérêt d'associer la TB à un autre procédé thérapeutique, en l'occurrence un dérivé nitré local ou la fissurectomie chirurgicale.

Par la suite, les non répondeurs de ce dernier groupe ont reçu un traitement par isosorbide dinitrate. De plus, le tonus anal de repos a diminué de façon significative dans les deux groupes après le traitement mais la diminution était significativement plus importante en cas de traitement combiné. Topical nitrates potentiate the effect of botulinum toxin in the treatment of patients with refractory anal fissure. L'idée était de jouer sur les deux éléments physio-pathologiques principaux de la fissure anale chronique, la TB agissant sur l'hypertonie de repos et la fissurectomie permettant la résection des éléments fibreux péri-fissuraires qui gênent la cicatrisation.

Un malade ayant une maladie de Crohn a été exclu. Il y a eu deux cas d'incontinence au gaz transitoire. Son efficacité semble également dose-dépendante mais au prix d'un risque d'incontinence transitoire possiblement plus important en cas de dose élevée.

En outre, il semble possible de la réutiliser en cas d'échec d'une première injection ainsi qu'en cas de récidive. En revanche, on n'a aucune donnée sur l'intérêt éventuel d'injecter la TB dans le sphincter externe plutôt que dans le sphincter interne sachant que les capacités de diffusion de la TB rendent cette distinction potentiellement futile. Des incertitudes demeurent également concernant le nombre optimal d'injections ainsi que la dilution optimale de la TB. Enfin, il semble que combiner la TB à d'autres traitements, notamment la fissurectomie chirurgicale, représente une voie intéressante mais d'autres études contrôlées seront nécessaires avant de valider de telles associations thérapeutiques.

La TB est une des neurotoxines les plus puissantes connues à ce jour. On pouvait donc craindre ses effets secondaires [ 86 Klein AW. Complications with the use of botulinum toxin. Toutefois, dans le cadre du traitement de la fissure anale, sa tolérance systémique a toujours été satisfaisante [ 64 Click here to see the Library et 89 Click here to see the Library ].

Long-term faecal incontinence following the use of botulinum toxin. Ces effets indésirables locaux semblent globalement rares [ 71 Click here to see the Library et 94 Click here to see the Library ] mais doivent cependant être pris en compte et les injections de TB devraient être déconseillées en cas de troubles de l'hémostase ou de la coagulation, et en cas de suspicion de fissure infectée [ 71 Jost WH.

De même, l'utilisation de la TB doit être formellement contre indiquée en cas d'hypersensibilité au principe actif ou à un des excipients, en cas de grossesse et d'allaitement, et dans certaines maladies neurologiques, notamment la myasthénie, le syndrome de Lambert-Eaton et la sclérose latérale amyotrophique. Enfin, l'association aux aminosides est déconseillée en raison du risque d'augmentation des effets de la toxine [ 13 Durand A, Serment G.

Même si le glas de la chirurgie de la fissure anale chronique n'a pas encore sonné, le niveau de preuve de l'efficacité de la TB dans le traitement de la fissure n'a cessé de croître au fur et à mesure des différentes études publiées. La simplicité du geste, réalisable en consultation, ainsi que la réversibilité et surtout la quasi innocuité de cette léïomyotomie chimique en sont les atouts majeurs.

Il est donc probable que cette neurotoxine occupe une place grandissante dans la prise en charge thérapeutique de la fissure anale en particulier chez les malades à risque d'incontinence après léïomyotomie chirurgicale. Les auteurs remercient le Professeur Stanislas Bruley des Varannes pour son autorisation d'utiliser la figure de la structure de la toxine botulique.

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