Botox esophageal sphincter

The higher incidence of mucosal tears during the first 30 operations suggests the effect of the learning curve. Un traitement endoscopique antérieur peut-il modifier le résultat d'une opération de Heller par laparoscopie.

But de l'étude: Le but de cette étude rétrospective était d'évaluer les résultats symptomatiques et objectifs chez les patients traités par une opération de Heller laporoscopique après échec d'un traitement endoscopique en comparaison avec ceux observés chez les patients opérés d'emblée.

Patients et méthode: De novembre à décembre92 patients ayant un méga-oesophage ont été opérés par une myotomie de Heller associée à une fondoplicature selon Dor.

Une endoscopie préopératoire a été systématiquement réalisée. Résultats: La durée opératoire moyenne et l'incidence d'une dysphagie postopératoire ont été identiques dans les deux groupes. Le suivi médian a été de 28 mois extrêmes : mois.

Conclusion : Il y a seulement une tendance à l'augmentation du risque de complications et de conséquences néfastes sans signification statistique chez les patients déjà traités par dilatation ou injection de toxine botulique. L'incidence plus élevée de brèches muqueuses au cours des 30 premières opérations semble en rapport avec la courbe d'apprentissage.

Français Español Italiano. Gallot, P. Martel, I. Honigman, X. Chenard, A. Sezeur, M. Journal page Archives Sommaire. Vankemmel, L. Dell'Oste, J. Article Article Outline. Access to the text HTML.

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Botox esophageal sphincter

Recommend this article. Save as favorites. Free Article! Les toxines botuliques TB sont des protéines neurotoxiques produites par les bactéries anaérobies du genre Clostridiumagents pathogènes du botulisme. Sept sérotypes de TB A à G ont été identifiés.

Traitement de l’achalasie par injection de toxine botulinique sous contrôle échoendoscopique

La contamination humaine par le Clostridium botulinum se fait essentiellement par la stérilisation insuffisante des conserves, et concerne les sérotypes A, B, et E [ 3 ]. Les propriétés myorelaxantes de la TB la font utiliser depuis plusieurs années pour neutraliser certaines hypertonies musculaires striées, en particulier les dystonies focales blépharospasme, dystonies cervicales, laryngées, oromandibulaires, dystonies des membresl'hémispasme facial, la dyssynergie sphinctérienne urinaire [ 567 ].

L'intérêt thérapeutique de la TB n'a été envisagé initialement que dans le muscle strié. Cette mise au point a pour objet de préciser les mécanismes d'action de la TB sur les cellules musculaires, et de rapporter les principaux résultats obtenus chez l'homme en pathologie digestive.

Les TB bloquent la libération de l'acétylcholine ACH à partir des terminaisons nerveuses sans les détruire [ 89 ].

Prise de poids oesophagite sévère

Ce blocage est irréversible mais s'accompagne d'une repousse neuronale avec mise en place de nouvelles synapses permettant la récupération fonctionnelle de la neurotransmission [ 9 ]. Ces toxines sont actives sur les terminaisons cholinergiques de l'innervation motrice squelettique à très faible dose. A dose plus élevée, elles inhibent également la libération d'ACH dans les ganglions du système nerveux autonome au niveau post-synaptique [ 310 ].

Le mode d'action cellulaire de la TB met en jeu quatre étapes principales. La liaison membranaire de la TB se fait par la portion terminale carboxylée de sa chaîne lourde grâce à des récepteurs spécifiques présynaptiques sur les terminaisons nerveuses. La TB est ensuite internalisée avec formation d'une vésicule. La translocation membranaire fait passer la chaîne légère dans le cytoplasme. Elle nécessite un pH acide fourni par une pompe à protons.

La partie amino-terminale de la chaîne lourde pourrait former un canal à travers la membrane endosomiale permettant de libérer la chaîne légère dans le cytoplasme [ 11 ].

Cette dernière se sépare de botox khloe kardashian zwanger chaîne lourde par réduction du pont disulfure [ 12 ]. L'étape finale est le blocage intracellulaire du mécanisme de libération de l'ACH par la chaîne légère [ 1213 ]. Les deux dernières étapes sont dépendantes du calcium [ 14 ]. Cette dernière est une métalloprotéase à zinc qui clive des protéines impliquées dans les phénomènes de fusion et d'exocytose des vésicules synaptiques contenant l'ACH [ 3 ].

La TB de type E a la même cible. Seule la liaison membranaire et les protéines cibles sont spécifiques des sérotypes de TB [ 15 ].

Le milieu utilisé pour cette production contient simplement de la caséine hydrolysée, de la levure de bière et du dextrose, sans résine ni solvant [ 4 ]. Sa dilution se fait dans du sérum physiologique, et conditionne sa diffusion locale [ 18 ]. L'arrivée sur le marché d'autres sérotypes de TB B ou F ayant des délais et des durées d'efficacité différentes [ 192425 ] risque d'ajouter un degré de confusion supplémentaire.

C'est pourquoi certains tentent de définir une unité d'activité correspondant à une surface donnée de dénervation, la MPU median paralysis unit [ 192627 ]. Cette différence d'efficacité est encore discutée, notamment après enregistrement électrophysiologique in vitro chez l'homme [ 28 ].

Injectée dans les fibres musculaires lisses d'iléon de cobaye, la TB inhibe de façon durable les contractions électriquement stimulées ne mettant en jeu que la transmission cholinergique post-ganglionnaire [ 210 ]. Ce résultat démontre l'action inhibitrice de la TB sur la transmission cholinergique du muscle lisse digestif. Après mise en présence de la TB, il existe une période de latence pendant laquelle le lavage de la préparation, ou l'adjonction d'anticorps anti-TB, ralentissent le blocage musculaire.

L'addition d'ACH à ces préparations de fibres musculaires lisses permet de restaurer les contractions musculaires en présence ou en l'absence de TB. Ces résultats montrent que le blocage de la neurotransmission est présynaptique [ 210 ]. La TB pourrait avoir une action inhibitrice partielle sur la transmission adrénergique, de façon non spécifique, mais les mécanismes d'action précis sont mal connus [ 210 ].

La TB apparaît donc comme un agent neutralisant dont la cible privilégiée est le système cholinergique. Cette neurosélectivité fait de la TB un traitement de choix lorsque la prédominance du système cholinergique est responsable d'une situation pathologique. Les mécanismes de non-réponse à la TB de type A ont été étudiés dans le muscle strié dystonies du sterno-cléido-mastoïdien [ 25 ]. La moindre activité de la TB peut être liée à l'atrophie musculaire des muscles multi-injectés.

Cette plus grande activité pharmacologique suggère l'intérêt d'une injection test dans un muscle facilement accessible pied, par exempleafin de déterminer le dosage à effectuer pour obtenir un blocage suffisant, grâce à un enregistrement électrophysiologique [ 30 ]. La détection de tels anticorps est difficile. Cette dernière ne met pas en évidence, contrairement à la précédente, l'activité neutralisante des anticorps, et donc leur responsabilité dans les phénomènes de non-réponse [ 33 ].

La présence d'anticorps peut aussi être observée sans perte d'efficacité thérapeutique, et leur signification n'est donc pas claire. En l'absence de rôle clairement établi des anticorps, les recommandations actuelles pour limiter leur apparition sont de limiter la fréquence et la posologie des injections [ 193435 ].

La survenue de ces anticorps n'a fait pour le moment l'objet d'aucune étude dans son utilisation dans le muscle lisse. Lorsqu'une non-réponse à la TB de type A semble liée à la présence d'anticorps, la TB de type F pourrait représenter une alternative [ 2425 ], ainsi que le type B [ 19 ] au prix d'une durée d'action plus courte.

L'utilisation de la TB en pathologie digestive s'applique aux états d'hypertonie musculaire. Plus rarement, l'hypertonie musculaire concerne des muscles striés anisme. Les effets indésirables modestes et peu fréquents des injections locales argile verte pousse des cheveux afro TB en font une technique simple et une alternative possible aux traitements habituels.

Dans l'achalasie, le défaut de l'innervation inhibitrice est bien établi, alors que l'influence cholinergique excitatrice est maintenue [ 37 ]. Pasricha et al. Enla même équipe a pratiqué la première injection de TB dans le SIO d'un malade ayant une achalasie. D'autres auteurs ont depuis observé des résultats similaires [ 42434445 ]. La dysphagie semble le symptôme le mieux contrôlé par le traitement.

Il s'agit d'une posologie arbitraire déterminée à partir de l'étude animale initiale de Pasricha et al. L'intérêt d'augmenter cette posologie, notamment chez les malades non répondeurs, n'a pas été démontré.

Cependant, le caractère prédictif de ces deux facteurs n'a pas été confirmé dans d'autres séries [ 4344 ]. L'efficacité de l'injection de TB dans le sous-groupe d'achalasies sans hypertonie du SIO n'a pas été étudiée. Compte tenu de son mécanisme d'action, on pourrait s'attendre à une absence d'efficacité thérapeutique.

Mais, dans notre expérience, certaines de ces formes particulières répondent à la dilatation pneumatique. Par analogie, l'absence d'hypertonie du SIO ne paraît pas représenter une contre-indication à l'injection de TB dans l'achalasie.

La place de la TB dans l'arsenal thérapeutique de l'achalasie est encore mal définie et des études comparant les différentes techniques sont en cours. Au premier mois, tous les malades ayant reçu une injection de TB avaient une amélioration du score symptomatique. En revanche, aucun malade ayant reçu le placebo ne répondait au traitement. La durée de l'amélioration clinique après la seconde injection était plus prolongée qu'après la première, contrairement à ce qui a été observé dans une autre série [ 41 ].

Ces bons résultats n'ont pas été confirmés par deux autres études publiées sous forme de résumé [ 5051 ], qui montrent une efficacité thérapeutique deux fois plus importante de la dilatation pneumatique.

Certains éléments peuvent expliquer les différences observées dans ces études. La dose de TB utilisée par Annese et al. Certains auteurs ont même réalisé les injections sous contrôle échoendoscopique pour un meilleur repérage visuel. Dans l'achalasie secondaire, la TB est inefficace [ 4453 ]. Les injections de TB semblent bien tolérées. Ces douleurs semblent plus liées à l'injection elle-même qu'à la TB, puisque leur fréquence était identique chez les malades recevant la TB et le placebo sérum physiologique [ 40 ].

Au total et en l'absence de larges études comparant les différents types de traitements, le choix thérapeutique actuel dans l'achalasie ne peut être clairement formalisé.

Chez les malades ayant des contre-indications à la dilatation pneumatique ou à la chirurgie échec ou complications, terrainla TB semble une alternative intéressante.

Le terrain, l'expérience des opérateurs et les facteurs prédictifs de réponse aux traitements âge en particulier doivent être également considérés. Birgisson et al. Khoshoo et al. Miller et al. Enfin un résultat encourageant mais transitoire a été rapporté dans la maladie de Chagas [ 66 ]. Dans la fissure anale, les principes thérapeutiques actuels consistent à réduire la quasi constante hypertonie sphinctérienne pour permettre la cicatrisation.

L'action inhibitrice de l'ACH sur la relaxation du sphincter anal [ 68 ] rend logique l'utilisation d'un agent susceptible de réduire son action. En réduisant l'hypertonie du sphincter anal, elle ferait disparaître l'ischémie locale, permettant la cicatrisation de la fissure anale [ 69 ]. Les risques d'incontinence selon le site d'injection SAI versus SAE pourraient permettre de privilégier une technique par rapport à l'autre.

En l'absence de données actuelles, ce choix semble essentiellement lié aux habitudes des opérateurs. Les résultats du traitement chirurgical n'ont pas été comparés à ceux obtenus après injection de TB.

Cependant, dans la mesure où l'éventuelle incontinence anale est transitoire et réversible, la TB pourrait devenir le traitement de première intention, la chirurgie n'étant réservée qu'aux échecs. Cette durée est cependant suffisante pour cicatriser la plupart des fissures anales en permettant notamment de lever l'ischémie provoquée par l'hypertonie sphinctérienne [ 69 ]. L'anisme ou asynchronisme ano-rectal se traduit par la contraction paradoxale du muscle puborectal au cours de la défécation.

La myotomie chirurgicale du puborectal a été abandonnée en raison d'un taux d'échecs important, mais également du risque d'incontinence [ 73 ]. Deux autres malades ont présenté une incontinence, et chez un malade le traitement n'a pas modifié la symptomatologie malgré la diminution de la pression sphinctérienne et l'ouverture de l'angle anorectal.

Les résultats préliminaires de ces études ouvertes sur de petits effectifs sont encourageants mais devront être confirmés par des essais contrôlés. Enfin, la tolérance à long terme d'injections répétées n'est pas connue, et devra être soigneusement évaluée avant de recommander des injections répétées chez ces malades.

Malgré ces effets, l'efficacité clinique très transitoire quelques moisvoire inexistante, pose le problème de la responsabilité du dysfonctionnement sphinctérien dans les symptômes [ 77 ]. Néanmoins cette technique mérite d'être affinée et évaluée, notamment en raison de l'absence d'effet secondaire important par rapport à la sphinctérotomie endoscopique [ 80 ]. Aucune de ces indications potentielles n'a été rigoureusement étudiée.

Dans les utilisations habituelles dans le muscle strié, la femme enceinte ou allaitante et les malades ayant des anomalies de la neurotransmission myasthénie, syndrome de Lambert-Eaton constituent les principales contre-indications à l'utilisation de TB [ 84 ].

L'utilisation concomitante de traitements pouvant agir sur la neurotransmission curarisants, aminosides, polymixine, tétracyclines, lincomycine, streptomycineet donc potentialiser les effets de la TB est déconseillée [ 20 ]. L'hypersensibilité connue à la TB et l'allergie à l'albumine humaine sont également des contre-indications.

Après injection dans le muscle strié, des modifications électromyographiques ont été enregistrées à distance muscle orbiculaire de la bouche après injection péri-orbitaire, muscle de la jambe après injection au niveau de la nuquesans effet clinique [ 8586 ]. Il semble donc préférable de surveiller les paramètres cardio-vasculaires fréquence et rythme cardiaque, pression artérielle surtout après administration de doses importantes de TB.

Par ailleurs, une observation de syndrome de Guillain-Barré a été rapportée après injection de TB pour blépharospasme [ 88 ]. Dans ces deux circonstances, le degré d'imputabilité paraissait élevé. Dans les utilisations concernant le muscle digestif, bien que le recul soit encore court, les contre-indications et les consignes de prudence à respecter sont les mêmes que dans le muscle strié.

La durée d'efficacité semble plus importante dans le muscle lisse que dans le muscle strié, suggérant une plus grande sensibilité du muscle lisse à la TB. Néanmoins, compte tenu de la durée d'action brève de la TB actuellement disponible sur le marché quelques moisl'efficacité à long terme impose des injections répétées. D'autres études sont donc nécessaires pour évaluer la tolérance de ces injections répétées.

Dans le futur, la modification de la chaîne légère de la TB pourrait éviter sa destruction enzymatique et permettre une durée d'action beaucoup plus prolongée [ 15 ].

Les états pathologiques d'hypertonie musculaire lisse accessible à une injection locale constituent les possibilités thérapeutiques de la TB en Gastroentérologie. L'achalasie et la fissure anale sont les plus étudiées. Plusieurs études en cours devraient préciser la place de la TB dans l'arsenal thérapeutique. Aucune étude de dose de la TB n'est actuellement disponible, mais certains auteurs pensent que son augmentation pourrait permettre une prolongation de l'effet thérapeutique [ 967 ].

Compte tenu de son action sur le tissu humain in vitro, et malgré l'absence de botulisme humain lié à ce sérotype, la TB de type C pourrait avoir un intérêt en cas d'échec de la toxine de type A, notamment chez les malades vaccinés [ 91 ]. En effet, la TB de type C possède deux sites d'action cellulaire [ 15 ]. Dans le muscle strié, des études préliminaires ont montré l'efficacité chez l'homme de la TB de type C [ 92 ] et de type F, mais cette dernière semble avoir une durée d'action plus courte que la TB de type A [ 2493 ].

Eye ; Blockade by tetanus and botulinum A toxin of postganglionic cholinergic nerve endings in the myenteric plexus. Arch Pharmacol ; Mécanisme d'action moléculaire de la toxine tétanique et des neurotoxines botuliques. Pathol Biol ; Properties and use of botulinum toxin and other microbial neurotoxins in medicine.

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