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Cette durée est cependant suffisante pour cicatriser la plupart des fissures anales en permettant notamment de lever l'ischémie provoquée par l'hypertonie sphinctérienne [ 69 ]. L'anisme ou asynchronisme ano-rectal se traduit par la contraction paradoxale du muscle puborectal au cours de la défécation.

La myotomie chirurgicale du puborectal a été abandonnée en raison d'un taux d'échecs important, mais également du risque d'incontinence [ 73 ]. Deux autres malades ont présenté une incontinence, et chez un malade le traitement n'a pas modifié la symptomatologie malgré la diminution de la pression sphinctérienne et l'ouverture de l'angle anorectal.

Les résultats préliminaires de ces études ouvertes sur de petits effectifs sont encourageants mais devront être confirmés par des essais contrôlés.

Enfin, la tolérance à long terme d'injections répétées n'est pas connue, et devra être soigneusement évaluée avant de recommander des injections répétées chez ces malades. Malgré ces effets, l'efficacité clinique très transitoire quelques moisvoire inexistante, pose le problème de la responsabilité du dysfonctionnement sphinctérien dans les symptômes [ 77 ]. Néanmoins cette technique mérite d'être affinée et évaluée, notamment en raison de l'absence d'effet secondaire important par rapport à la sphinctérotomie endoscopique [ 80 ].

Aucune de ces indications potentielles n'a été rigoureusement étudiée. Dans les utilisations habituelles dans le muscle strié, la femme enceinte ou allaitante et les malades ayant des anomalies de la neurotransmission myasthénie, syndrome de Lambert-Eaton constituent les principales contre-indications à l'utilisation de TB [ 84 ].

L'utilisation concomitante de traitements pouvant agir sur la neurotransmission curarisants, aminosides, polymixine, tétracyclines, lincomycine, streptomycineet donc potentialiser les effets de la TB est déconseillée [ 20 ]. L'hypersensibilité connue à la TB et l'allergie à l'albumine humaine sont également des contre-indications.

Après injection dans le muscle strié, des modifications électromyographiques ont été enregistrées à distance muscle orbiculaire de la bouche après injection péri-orbitaire, muscle de la jambe après injection au niveau de la nuquesans effet clinique [ 8586 ].

Il semble donc préférable de surveiller les paramètres cardio-vasculaires fréquence et rythme cardiaque, pression artérielle surtout après administration de doses importantes de TB.

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Par ailleurs, une observation de syndrome de Guillain-Barré a été rapportée après injection de TB pour blépharospasme [ 88 ]. Dans ces deux circonstances, le degré d'imputabilité paraissait élevé. Dans les utilisations concernant le muscle digestif, bien que le recul soit encore court, les contre-indications et les consignes de prudence à respecter sont les mêmes que dans le muscle strié. La durée d'efficacité semble plus importante dans le muscle lisse que dans le muscle strié, suggérant une plus grande sensibilité du muscle lisse à la TB.

Néanmoins, compte tenu de la durée d'action brève de la TB actuellement disponible sur le marché quelques moisl'efficacité à long terme impose des injections répétées.

D'autres études sont donc nécessaires pour évaluer la tolérance de ces injections répétées. Dans le futur, la modification de la chaîne légère de la TB pourrait éviter sa destruction enzymatique et permettre une durée d'action beaucoup plus prolongée [ 15 ].

Les états pathologiques d'hypertonie musculaire lisse accessible à une injection locale constituent les possibilités thérapeutiques de la TB en Gastroentérologie. L'achalasie et la fissure anale sont les plus étudiées. Plusieurs études en cours devraient préciser la place de la TB dans l'arsenal thérapeutique.

Aucune étude de dose de la TB n'est actuellement disponible, mais certains auteurs pensent que son augmentation pourrait permettre une prolongation de l'effet thérapeutique [ 967 ].

Compte tenu de son action sur le tissu humain in vitro, et malgré l'absence de botulisme humain lié à ce sérotype, la TB de type C pourrait avoir un intérêt en cas d'échec de la toxine de type A, notamment chez les malades vaccinés [ 91 ].

En effet, la TB de type C possède deux sites d'action cellulaire [ 15 ]. Dans le muscle strié, des études préliminaires ont montré l'efficacité chez l'homme de la TB de type C [ 92 ] et de type F, mais cette dernière semble avoir une durée d'action plus courte que la TB de type A [ 2493 ].

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