Psoriasis and pigmentation

L'usage concomitant d'anti-inflammatoires autres que les corticoïdes est déconseillé et la consommation d'alcool doit être limitée du fait du retentissement possible sur le foie du médicament. La grossesse et l'allaitement sont interdits, un contraceptif est donc nécessaire durant tout le traitement et doit être arrêté 3 mois avant la conception pour les femmes et 5 mois pour les hommes. Cet immunosupresseur a une efficacité comparable au méthotrexate.

La cyclosporine est généralement prescrite sur une période courte, le plus souvent de 3 à 6 mois, pour traiter une poussée car elle peut être toxique pour les reins et entraîner une hypertension artérielle, ce qui nécessite une surveillance. Une contraception est nécessaire durant tout le traitement. Les vaccins vivants atténués sont interdits et une protection lors de l'exposition au soleil est indispensable du fait du risque accru de cancer de la peau.

La grossesse est donc interdite durant le traitement et lors des 2 ans qui suivent l'arrêt. La contraception est à commencer un mois avant le début du traitement et un test de grossesse est effectué dans les 3 jours précédant la première prise, ainsi que régulièrement durant les 2 ans qui suivent l'arrêt du traitement.

L'alcool est interdit aussi bien sous forme de boisson que dans des aliments ou des médicaments. Ce médicament par comprimé est prescrit lorsque les traitements classiques ne fonctionnent pas et avant les biothérapies voir ci-dessous. Il est efficace sur le psoriasis en plaques et sur le rhumatisme psoriasique.

Il fait partie des immunosuppresseurs, des médicaments qui diminuent les défenses immunitaires et augmentent donc le risque d'infections. Il peut provoquer également des diarrhées et naussées, qui sont heureusement transitoires. La puvathérapie est réservée aux patients dont le psoriasis n'est pas soulagé par les traitements habituels. Elle comporte habituellement 4 séances par semaine et l'efficacité est très bonne, obtenue le plus souvent après 20 séances.

Les effets secondaires de la puvathérapie sont les nausées, les brûlures, les démangeaisons. Le risque de cancer de la peau est augmenté et dépend de la dose administrée. La photothérapie UVB est réalisée chez des patients dont le psoriasis est peu sévère, sans association avec un photosensibilisant. Les biothérapies sont indiquées en cas d'échec, de contre-indication ou d'intolérance à au moins 2 des traitements précédents cyclosporine, méthotrexate, puvathérapie et leur efficacité est notable dans les rhumatismes psoriasiques et le psoriasis résistant au traitement.

Plus précisément, il s'agit d'une catégorie de médicaments appelés "anticorps monoclonaux", qui vont cibler une substance qui intervient dans le mécanisme de l'inflammation. Les 4 médicaments utilisés à l'heure actuelle sont des anti-TNF alpha. Seul l'étanarcept est susceptible d'être utilisé chez l'enfant, ou l'ustekinumab. Le certolizumab est lui indiqué quand un traitement par voie générale donc en perfusion ou injection est nécessaire.

Ces médicaments ont en commun le fait de diminuer les défenses immunitaires et par conséquent d'augmenter le risque d'infection. La surveillance se fait par prise de sang évaluant le foie et les globules blancs les défenses immunitaires. Une contraception est indispensable pour les femmes, la grossesse et l'allaitement sont interdits durant tout le traitement et les mois qui suivent son arrêt, afin de laisser le temps à l'organisme d'éliminer le produit.

Ils sont prescrits en seconde intention. Comme pour toutes les maladies chroniques, l'éducation thérapeutique joue un rôle primordial. Il consiste à donner au patient des informations sur sa maladie et son traitement, qui nécessite une bonne observance compromise, par exemple, par les contraintes du traitement local qui prend du temps, rend "collant", Il est important de rassurer sur l'absence de contagiosité de l'affection, et de conséquences graves hormis le retentissement parfois considérable sur la qualité de vie.

Les traitements, s'ils ne guérissent pas la maladie, diminuent la sévérité des lésions et font disparaître les plaques, mais ils ne doivent pas être interrompus dès la disparition mais continués plusieurs semaines après. Certains facteurs, propres au patient, peuvent déclencher ou aggraver une poussée et il est intéressant de les identifier. Citons le stress, la fatigue, un choc émotionnel, certains médicaments comme le lithium, les béta-bloquants, les corticoïdes arrêtés brutalementou encore le grattage, une infection, un traumatisme physique.

Le psoriasis est caractérisé par son imprévisibilité, aussi bien des poussées et de leur durée, que des rémissions. Ce qui est source de grand stress et justifie un soutien psychologique afin d'apprendre à gérer l'incertitude, mais aussi le regard des autres ou les contraintes des traitements.

L'hydratation de la peau est le premier soin du psoriasis car l'application d'une crème hydratante soulage les démangeaisons et redonne de la souplesse à une peau souvent très sèche. Le baume est particulièrement recommandé pour les zones très sèches, comme les coudes et les pieds. Il présente l'inconvénient d'être gras et de laisser un film sur la peau ; son application est donc conseillée le soir, par exemple avant de regarder un film pour laisser à la peau le temps de l'absorber et ne pas graisser les draps.

Hyperpigmentation inflammatoire

La crème et le lait sont parfaits pour les peaux moins sèches et peuvent être appliqués le matin. Pour en tirer de bienfaits optimaux, l'application doit être quotidienne.

Les cures thermales sont l'occasion d'apprendre à mieux gérer sa maladie et mieux comprendre les gestes d'hygiène. Elles peuvent être prises en charge par l'Assurance-maladie à condition d'être réalisées dans un établissement agréé et d'être prescrites par un médecin. Pour le Pr Paul, une cure est un moment pour s'occuper de soi-même et s'occuper de sa peau. Et chez les patients qui en ont envie, la cure thermale est intéressante mais elle a simplement un rôle adjuvant, ce n'est pas le traitement de base.

Pigmentation sur les bras

La durée d'une cure est de 18 jours et une seule cure par an est prise en charge. Précisons que seuls les frais médicaux sont remboursés forfait thermal et forfait de surveillance médicaleen sachant que la plupart des mutuelles prennent en charge le reste. On sait désormais que le psoriasis présente des facteurs génétiques : comme le diabète, il est associé à une quarantaine ou cinquantaine de gènes de prédisposition.

Le mécanisme des lésions et les facteurs favorisant leur développement sont mieux appréhendés : "On sait désormais que cette maladie est en rapport avec les agressions de l'environnement les bactéries, les virus, les traumatisme physique comme le grattage ou certains médicamentsles traumatismes psychiques aussi, détaille le Pr Paul. On pense aussi que le surpoids, en créant une inflammation de l'organisme, favorise le psoriasis, tout comme l'alcool et le tabac.

Le psoriasis est provoqué par un renouvellement accéléré de l'épiderme, en 3 ou 4 jours, au lieu de 3 semaines. Selon le médecin, les cellules inflammatoires, qui provoquent ce renouvellement les monocytes et les lymphocytes produisent des cytokines qui induisent le renouvellement accéléré de l'épiderme.

Et du coup, on développe des traitements ciblés sur ces cytokines. Le psoriasis a un fort impact sur la qualité de vie du patient et il est désormais pris en compte par les médecins. Les complications cutanées des traitements anti-hypertenseurs sont fréquentes et les traitements anti-hypertenseurs fréquemment prescrits. Cette revue permet de revoir les différentes pathologies cutanées pouvant être liées à ces traitements, avec une analyse par classe médicamenteuse d'anti-hypertenseurs.

Psoriasis and pigmentation

Elle a pour but également de rendre attentif aux complications cutanées graves et potentiellement létales. Les médicaments anti-hypertenseurs sont prescrits fréquemment et peuvent entraîner des effets secondaires cutanés. La prévalence de ce problème est probablement sous-estimée. Par ailleurs, la détermination de la responsabilité d'un médicament peut être difficile chez les patients sous thérapie multiple.

Le tableau 1 résume les différentes manifestations cutanées identifiées selon les classes médicamenteuses. Le plus fréquemment, les bêta-bloquants peuvent induire une éruption psoriasiforme, un psoriasis de novo ou aggraver un psoriasis préexistant 4 psoriasis vulgaire, palmo-plantaire, voire psoriasis pustuleux généralisé figure 1. La physiopathologie de cette complication est liée à la présence de récepteurs bêta-2 dans la peau, induisant lors de leur blocage par le bêta-bloquant, une baisse du calcium intracellulaire, générant une prolifération des kératinocytes et une diminution de leur différentiation.

Les bloqueurs bêta-1 sélectifs peuvent cependant également entraîner cette complication. Dans de rares cas mais qui sont graves, citons le développement de dermatite exfoliative, d'un syndrome de DRESS drug reaction with eosinophilia and systemic symptomsd'un syndrome de Stevens-Johnson SSJvoire d'une nécrolyse épidermique toxique NET.

Psoriasis and pigmentation

Les bêta-bloquants peuvent également déclencher des maladies auto-immunes comme par exemple un lupus érythémateux ou une vasculite leucocytoclasique. Ceci favorise la survenue d'ulcérations traumatiques qui peuvent devenir chroniques et nécessitent parfois l'arrêt de l'anticalcique. Chez la personne âgée, la nifédipine peut entraîner un eczéma généralisé. Cette pathologie touche davantage les hommes que les femmes Les patients transplantés traités par anticalciques semblent particulièrement vulnérables.

Les réactions cutanées sévères telles que les SSJ et NET sont rares et apparaissent en général au cours des deux premières semaines de traitement. Les anticalciques sont aussi responsables, comme les bêta-bloquants, du déclenchement ou de l'aggravation d'un psoriasis. Ces drogues peuvent générer ou aggraver des maladies bulleuses par ex.

Les anticalciques ont un effet immunosuppresseur sur les cellules de Langerhans, et perturbent également la fonction lymphocytaire. Cela pourrait conduire à une forme de purpura pigmentaire atypique ou pseudolymphome qui ne doit pas être confondu avec un lymphome cutané. Le diagnostic différentiel se fait sur la base de l'anamnèse, la prise d'anticalciques mais aussi de bêta-bloquants, d'IEC inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou de statines, qui peuvent induire cette pathologie.

Le diagnostic est posé par la biopsie cutanée.

Psoriasis : quels traitements, quels progrès ?

Les thiazides, ainsi que les diurétiques de l'anse sont connus pour provoquer des réactions de photosensibilité, soit de type phototoxique, soit allergique 12 figure 3. Le mécanisme d'action est lié à leur appartenance au groupe des sulfamidés. Il peut également y avoir la production de particules d'oxygène réactives. La réaction photoallergique est liée à l'interaction entre le médicament, les UV et le système immunologique. A noter que dans une série portant sur 33 patients, il n'y a pas eu de photosensibilisation à long terme à l'arrêt des diurétiques thiazidiques.

Les thiazides peuvent également provoquer des éruptions cutanées de type lupique, particulièrement dans les zones photoexposées, avec présence d'anticorps anti-Ro, et parfois antinucléaires. Les diurétiques de l'anse peuvent rarement déclencher des réactions cutanées sévères, telles qu'un SSJ, une NET ou des réactions anaphylactiques par un mécanisme de réaction allergique de type I, médiées par des IgE.

Hyperpigmentation et hypopigmentation post-inflammatoires

Ils provoquent également différents types d'éruptions bulleuses : pemphigoïde bulleuse, dermatose bulleuse linéaire à IgA ou autres dermatoses bulleuses dans les zones photoexposées. Ces médicaments sulfamides thiazides, diurétiques de l'anse peuvent engendrer des réactions croisées entre eux ou avec d'autres sulfamides, bien que les données à ce propos dans la littérature soient contradictoires.

Le cas échéant, il est recommandé toutefois de remplacer le médicament sulfamide incriminé par un autre anti-hypertenseur et de bannir tout autre sulfamide. La spironolactone provoque essentiellement des réactions cutanées en rapport avec le blocage des récepteurs aux androgènes.

Il est décrit des éruptions maculopapulaires, des troubles de la pigmentation chloasmal'apparition d'une pemphigoïde bulleuse, de pseudo-lupus ou encore une éruption de type GVH-like aiguë GVH : graft versus host disease. L'enzyme de conversion de l'angiotensine est une zinc-métallopeptidase, présente dans de nombreux types cellulaires cellules endothéliales, épithéliales, fibroblastes, monocytes, lymphocytes T, etc.

Elle hydrolyse l'angiotensine I, les bradykinines ainsi que la substance P, les neurotensines et encéphalines. Le captopril provoque plus d'effets indésirables cutanés que les autres IEC en raison de sa composante sulfonamide. L'angioedème est une des complications les plus sévères des IEC et même de tous les anti-hypertenseurs, pouvant aboutir à une obstruction des voies aériennes supérieures figure 4.

La réintroduction du traitement après cette complication est formellement contre-indiquée. Le mécanisme est lié au blocage de la formation de l'angiotensine II, avec accumulation de bradykinines et substance P.

La substance P peut induire une réponse inflammatoire importante avec extravasation plasmatique, activation leucocytaire, augmentation de l'expression des molécules d'adhésion cellulaires endothéliales, augmentation de la production de cytokines et une activation mastocytaire.

L'histamine et les prostaglandines participent également à cette inflammation. L'enzyme de conversion de l'angiotensine joue donc un rôle important dans le contrôle local par ex. Les différentes sortes d'éruptions bulleuses provoquées par les IEC tableau 1 sont liées à des déficits d'adhésion cellulaire acantholyse ou de la jonction dermo-épidermique provoquant respectivement un pemphigus ou des maladies bulleuses sous-épidermiques dermatose à IgA linéaire, pemphigoïde bulleuse.

Les dermatoses bulleuses sur médicaments ne sont en général pas provoquées par un mécanisme immun, même si quelques cas ont été décrits avec présence d'auto-anticorps. En général, l'acantholyse est principalement liée à un défaut de synthèse des molécules d'adhésion telle qu'ICAM-1 sa synthèse étant favorisée par l'angiotensine II 21 ou par blocage des molécules d'adhésion par le groupe sulfhydryl du captopril ou encore l'inhibition de l'activité transglutaminase de l'énalapril.

Exceptionnellement, il a été décrit l'apparition de sarcome de Kaposi sous captopril deux cas et sous lisinopril un cas. Cette pathologie se développe principalement dans un contexte d'immunosuppression et en présence du HHV8 HIV, cyclosporine.

Les IEC ont un effet immunosuppresseur au niveau cutané pouvant faciliter l'apparition d'un sarcome de Kaposi. Cette immunosuppression est liée à la diminution de la prolifération lymphocytaire par augmentation de la production des prostaglandines dont PGE2, au blocage de la formation d'angiotensine II connue pour être un mitogène en régulant et facilitant l'activité de plusieurs facteurs de croissance : TGF-béta, smooth muscle actinà la diminution de la synthèse d'IL12 par l'IEC contrôle de l'immunité cellulaire.

Les ARA ont un spectre d'effets secondaires cutanés varié dont certains ressemblent aux effets secondaires des IEC tableau 1. Cependant, plusieurs groupes ne recommandent actuellement plus de débuter un traitement d'ARA chez un patient ayant fait un angioedème sous IEC voire ayant un antécédent d'angioedème d'autre origine, en raison du risque de récidive de cette complication. Il est également signalé avec les ARA : des ulcérations buccales et des dysgueusies bouche en feu-éprosartan.

La clonidine peut provoquer des éruptions cutanées, un prurit et plus rarement un angioedème ou une urticaire. L'alpha-méthyl-dopa provoque des éruptions cutanées eczématiformes ou lichénoïdes. Les anti-hypertenseurs sont des médicaments fréquemment prescrits et peuvent provoquer des complications cutanées variées, mais heureusement rarement graves.

Retenons particulièrement l'induction ou aggravation d'un psoriasis existant avec les bêta-bloquants, mais aussi avec les IEC, les ARA et les anticalciques. Complications cutanées des traitements anti-hypertenseurs M. Grünenwald A. Pechère-Bertschi C. Prins M.