Botox for fissure procedure

On the other hand, surgical treatment such as lateral internal sphincterotomy is accompanied with considerable postoperative incontinence. Click here to see the Library ]. The aims of this point of view are to discuss indications, contraindications, technical aspects and the efficacy of botox treatment in combination with fissurectomy for chronic anal fissures.

Botulinum toxin type A is produced by Clostridium botulinum and is known to be one of the most lethal neurotoxins. Clostridium botulinum grows in inadequately sterilized canned foods.

Its toxin blocks synaptic release of acetylcholine and causes a severe paralysis of respiratory and skeletal muscles botulism. Botox became popular in cosmetic surgery for treatment of crinkles in the face. Medical uses for the toxin are blepharospasm, strabismus, spasmodic torticollis, spastic cerebral palsy.

Traditionally, an anal fissure was thought to be due to constipation and passage of hard stool. Today, an increased tonicity of the internal sphincter is blamed for anal fissures. Tonic contraction of the internal anal sphincter is mediated by sympathetic innervations, which stays in state of partial contraction and relaxation in response to rectal distension.

The combined concept of sphincter spasm and reduced anodermal blood flow not only explains how surgical disruption of the internal anal sphincter allows the fissure to heal anal pressures decreases with a rise of anal blood flowbut also gives the explanation on how botox works as treatment of anal fissures: botox relaxes the internal anal sphincter when injected into the muscle by causing temporary synaptic blockade and reversible denervation.

This leads to a decrease of the anal pressure allowing the fissure to heal. The effect of botox is similar to surgical sphincterotomy without the disadvantage of an anatomical disruption of the internal anal sphincter. However, it should be mentioned that the concept of sphincter spasm and reduced anal blood flow does not answer the question, whether sphincter spasm is the cause or effect of anal fissures.

Maria et al. Botox reduces the anal resting pressure, an effect that persists for two to three months. But note that, the use of botox is not without risk. But the main shortcomings of this analysis were the short follow-up of two months in one and the not reported recurrence rate in two of the included studies. The authors concluded that botox could be recommended as first-line treatment in patients with chronic anal fissures. However, they also stated that stronger evidence is needed to definitively support this treatment strategy because only three trials done on patients were qualified for the meta-analysis.

However, there was no consensus on dosage, precise site of administration internal anal sphincter, external anal sphincter, or intersphincteric space and number of injections. For refractory anal fissures, surgery is still the treatment of choice. However, there is a considerable risk for incontinence.

Incontinence after a lateral internal sphincterotomy: are we underestimating it? Histopathology of the internal anal sphincter in chronic anal fissure. Il fait intervenir un mécanisme d'ischémie artérielle. Relationship between anal pressure and anodermal blood flow. The vascular pathogenesis of anal fissures. Click here to see the Library ] ont démontré que la vascularisation de l'anus était moins riche au niveau de la commissure postérieure avec des artérioles de type terminal, comportant peu de collatérales et perforant le sphincter interne pour irriguer l'anoderme.

Puis, une corrélation inverse a été établie entre le flux artériel au niveau de la commissure postérieure et le tonus anal de repos aussi bien chez des sujets asymptomatiques que chez des malades consultant pour une fissure, une pathologie hémorroïdaire ou une incontinence anale. Cela a conduit à l'hypothèse que la contracture du sphincter interne majorerait l'hypovascularisation relative du pôle postérieur de l'anus par le biais d'une compression des artérioles qui cheminent à travers ce sphincter [ 33 Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ.

Ischaemic nature of anal fissure. Click here to see the Library ] ou après administration locale de trinitrine [ 35 Click here to see the Library36 Click here to see the Library et 37 Click here to see the Library ] se traduisait par une amélioration de la vascularisation anale, puis par la cicatrisation de la fissure.

Elle cicatriserait spontanément en cas de tonus anal de repos normal ou bas. En revanche, elle ne cicatriserait pas en cas d'hypertonie, favorisée par le stress et la douleur, et deviendrait alors une ulcération chronique ischémique et fibreuse.

La définition est difficile à établir de façon claire et les critères diffèrent selon les auteurs. En effet, par rapport à la fissure aiguë, certains considèrent qu'une fissure est chronique dès lors qu'elle évolue depuis plus de six à huit semaines. De même, l'histoire naturelle de la fissure chronique est mal connue car elle n'a pas été spécifiquement étudiée. Cependant, l'expérience quotidienne montre aussi que l'histoire naturelle de la fissure chronique est volontiers entrecoupée de phases de rémission et de rechute.

Ces ambiguïtés dans la définition et dans l'histoire naturelle de la fissure chronique compliquent l'interprétation des études contrôlées dont les résultats s'avèrent parfois contradictoires. De même, le suivi insuffisant dans certains essais peut expliquer des variations parfois importantes de taux de récidive des fissures d'une étude à l'autre.

La TB est une protéine bicaténaire de poids moléculaire voisin de kDa. Elle bloque la libération de l'acétylcholine à partir des terminaisons nerveuses sans les détruire. Ce blocage est irréversible mais s'accompagne d'une repousse neuronale avec mise en place de nouvelles synapses permettant la récupération fonctionnelle de la neurotransmission [ 49 Lemiere S, Bruley D, V.

Pharmacologic actions and therapeutic importance of botulinum toxin in digestive diseases.

Mécanisme d'action moléculaire de la toxine tétanique et des neurotoxines botuliques. Cette dernière est une métalloprotéase à zinc qui clive les protéines impliquées dans les phénomènes de fusion et d'exocytose des vésicules synaptiques contenant l'acétylcholine.

La TB bloquerait ainsi la transmission cholinergique pré-synaptique au niveau du muscle strié. Ceci explique le choix du sphincter externe comme site d'injections dans les premières publications portant sur le traitement de la fissure anale.

Puis, sachant que l'hypertonie du sphincter interne est en cause dans la genèse de la fissure, la TB a été injectée dans ce muscle dans la plupart des travaux ultérieurs. Cela s'est traduit par une diminution significative du tonus anal de repos, durant environ deux à trois mois, témoignant d'une action de la TB sur le muscle lisse [ 53 Click here to see the Library54 Click here to see the Library55 Click here to see the Library56 Click here to see the Library57 Click here to see the Library58 Click here to see the Library et 59 Click here to see the Library ].

Enfin, d'autres études dans lesquelles les injections de TB se faisaient également dans le sphincter interne se sont traduites par une diminution concomitante du tonus anal de repos et de l'amplitude de la contraction volontaire, démontrant alors une action de la TB aussi bien sur le muscle lisse que sur le muscle strié [ 60 Click here to see the Library61 Click here to see the Library62 Click here to see the Library et 63 Click here to see the Library ].

Side effects of botulinum toxin injection for benign anal disorders. L'action ainsi démontrée de la TB sur le sphincter interne était inattendue. Elle ne pouvait en effet pas s'expliquer par une action anti-cholinergique, laquelle aurait été plutôt responsable d'une hypertonie secondaire puisque l'innervation cholinergique est connue pour être inhibitrice du sphincter interne. Plusieurs hypothèses ont donc été soulevées.

Cela supposerait donc l'existence de ganglions sympathiques au niveau du sphincter interne, la TB venant inhiber la transmission cholinergique entre le neurone pré- et post-ganglionnaire, elle-même responsable d'une inhibition de l'excitation adrénergique post-ganglionnaire.

La TB pourrait également inhiber la sécrétion adrénergique des terminaisons nerveuses sympathiques. Mechanism of action of botulinum toxin on the internal anal sphincter. Click here to see the Library ]l'action sur le tonus myogène du sphincter interne pourrait aussi s'expliquer par une induction de la NO-synthase comme cela a été montré au niveau des muscles de la face chez le rat, le monoxyde d'azote endogène étant le principal médiateur non adrénergique non cholinergique de la relaxation sphinctérienne.

Botulinum toxin induces nitric oxide synthase activity in motoneurons. Enfin, la TB pourrait avoir une action anti-nociceptive propre, en bloquant la substance P et les afférences nociceptives au niveau des terminaisons nerveuses anales [ 68 Click here to see the Library69 Click here to see the Library et 70 Click here to see the Library ].

Ceci expliquerait la nette amélioration symptomatique du syndrome douloureux fissuraire notée dans les 24 heures suivant l'injection de la TB, bien avant que la relaxation sphinctérienne ne commence à s'installer [ 71 Jost WH.

Ten years'experience with botulin toxin in anal fissure. En résumé, le mécanisme d'action de la TB reste encore obscur mais il est désormais admis qu'elle a un effet relaxant sur le sphincter interne de l'anus.

En résumé, ces résultats relativement satisfaisants ont donc suscité la réalisation d'études contrôlées. Deux études contrôlées en double aveugle ont abouti à des résultats discordants. En revanche, il n'y avait aucune modification de l'amplitude de la contraction volontaire dans les deux groupes. A comparison of botulinum toxin and saline for the treatment of chronic anal fissure. Cette étude spectaculaire a cependant été critiquée car les deux groupes n'étaient pas exactement comparables avec davantage d'hommes et un âge significativement plus élevé parmi les témoins [ 81 Hasler WL.

Le critère de jugement principal était le soulagement symptomatique des douleurs. Au troisième mois de suivi, la différence restait non significative aussi bien pour le soulagement symptomatique que pour les besoins en antalgiques ou pour la nécessité de recourir à la chirurgie [ 78 Siproudhis L, Sebille V, Pigot F, Hemery P, Juguet F, Bellissant E.

Lack of effficacy of botulinum toxin in chronic anal fissure.

Botox for fissure procedure

Cette étude contradictoire a également été critiquée, notamment car le taux de réponse du groupe placebo était élevé par rapport à d'autres études. Une des explications en serait l'utilisation autorisée de laxatifs et de topiques par les malades du groupe placebo [ 82 Madalinski MH.

Placebo treatment for anal fissure. A randomized trial of botulinum toxin vs lidocain pomade for chronic anal fissure. Deux études contrôlées ont obtenu des résultats discordants.

En revanche, il n'y avait aucune modification de l'amplitude de la contraction volontaire. A comparison of injections of botulinum toxin and topical nitroglycerin ointment for the treatment of chronic anal fissure. Abstract Click here to see the Library ]. Cette étude contradictoire n'a cependant été présentée que sous forme d'un abstract publié en Pendant ce temps, 2 des 49 malades répondeurs du groupe léïomyotomie latérale ont récidivé au sixième mois de suivi.

Comparison of botulinum toxin injection and lateral internal sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure.

Le tonus anal de repos et l'amplitude de la contraction volontaire avaient significativement diminué par rapport aux valeurs de base dans les deux groupes. En outre, elle semble plus efficace que la lidocaïne en applications locales, au moins aussi efficace que les dérivés nitrés en applications locales et probablement assez proche des performances de la léïomyotomie chirurgicale mais sans l'inconvénient des séquelles sur la continence anale.

La TB ayant un effet limité dans le temps, on pouvait craindre un taux élevé de récidives à long terme. Deux études prospectives ont spécifiquement évalué ce point essentiel. Six de ces récidives sont survenues durant la première année et 12 durant la deuxième année de suivi. Les 4 récidives restantes sont survenues durant les 18 mois suivants. Long-term follow-up 42 months of chronic anal fissure after healing with botulinum toxin.

Cela signifie aussi que l'autre moitié des malades semble guérie par ce traitement pharmacologique.

Plusieurs études ont été menées dans le but d'améliorer les résultats du traitement de la fissure anale par la TB. Dysport" controlled trial. Chaque administration consistait en deux injections de 10 U chacune dans le sphincter interne. De surcroît, la diminution du tonus anal de repos était significativement plus importante chez les malades du groupe pôle antérieur.

Les auteurs ont donc supposé que la fibrose du sphincter interne, secondaire au processus fissuraire, pouvait gêner la diffusion de la TB au niveau du pôle postérieur de l'anus. Influence of botulinum toxin site of injections on healing rate in patients with chronic anal fissure. Un premier groupe a reçu 10 U deux injections de 5 U chacune dans le sphincter interne, de part et d'autre de la fissure.

Un deuxième groupe a reçu 15 U trois injections de 5 U chacune dans le sphincter interne, de part et d'autre mais aussi en dessous de la fissure.

Services d’injections de toxine botulique A intravésicales (Botox)

Un troisième groupe a reçu 21 U trois injections de 7 U chacune dans le sphincter interne, de part et d'autre et aussi en dessous de la fissure. En outre, la diminution du tonus anal de repos n'était significative que dans les groupes 2 et 3 alors que l'amplitude de la contraction volontaire avait diminué dans les trois groupes.

Therapeutic effects of different doses of botulinum toxin in chronic anal fissure. Un deuxième groupe a été traité selon le même schéma mais avec une dose initiale de 20 U et une seconde à 25 U.

Un cystoscope souple est ensuite introduit par le canal urinaire. L'intervention en soi dure moins de 5 minutes. Comment fonctionne le traitement d'injections intravésicales de Botox? Le Botox réduit les contractions incontrôlées de la vessie et diminue le besoin urgent en agissant sur des terminaisons nerveuses contenues dans la paroi. Elle agit temporairement pendant en moyenne de six à neuf mois. Le Botox est un médicament évidemment dispendieux. Il est à présent couvert par la RAMQ par une demande d'exemption par un médecin.

Toxine botulique

Il est également généralement couvert par les assurances privées. Quels sont les risques et les complications d'injections intravésicales de Botox? Elle est cependant temporaire de quelques semaines à quelques mois.