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La liaison membranaire de la TB se fait par la portion terminale carboxylée de sa chaîne lourde grâce à des récepteurs spécifiques présynaptiques sur les terminaisons nerveuses.

La Maigrir imc homme est ensuite internalisée avec formation d'une vésicule. La translocation membranaire fait passer la chaîne légère dans le cytoplasme. Elle nécessite un pH acide fourni par une pompe à protons. La partie amino-terminale de la chaîne lourde pourrait former un canal à travers la membrane endosomiale permettant de libérer la chaîne légère dans le cytoplasme [ 11 ].

Cette dernière se sépare de la chaîne lourde par réduction du pont disulfure [ 12 ]. L'étape finale est le blocage intracellulaire du mécanisme de libération de l'ACH par la chaîne légère [ 1213 ]. Les deux dernières étapes sont dépendantes du calcium [ 14 ]. Cette dernière est une métalloprotéase à zinc qui clive des protéines impliquées dans les phénomènes de fusion et d'exocytose des vésicules synaptiques contenant l'ACH [ 3 ].

La TB de type E a la même cible. Seule la liaison membranaire et les protéines cibles sont spécifiques des sérotypes de TB [ 15 ]. Le milieu utilisé pour cette production contient simplement de la caséine hydrolysée, de la levure de bière et du dextrose, sans résine ni solvant [ 4 ].

Sa dilution se fait dans du sérum physiologique, et conditionne sa diffusion locale [ 18 ]. L'arrivée sur le marché d'autres sérotypes de TB B ou F ayant des délais et des durées d'efficacité différentes [ 192425 ] risque d'ajouter un degré de confusion supplémentaire.

C'est pourquoi certains tentent de définir une unité d'activité correspondant à une surface donnée de dénervation, la MPU median paralysis unit [ 192627 ]. Cette différence d'efficacité est encore discutée, notamment après enregistrement électrophysiologique in vitro chez l'homme [ 28 ].

Injectée dans les fibres musculaires lisses d'iléon de cobaye, la TB inhibe de façon durable les contractions électriquement stimulées ne mettant en jeu que la transmission cholinergique post-ganglionnaire [ 210 ].

Ce résultat démontre l'action inhibitrice de la TB sur la transmission cholinergique du muscle lisse digestif. Après mise en présence de la TB, il existe une période de latence pendant laquelle le lavage de la préparation, ou l'adjonction d'anticorps anti-TB, ralentissent le blocage musculaire.

L'addition d'ACH à ces préparations de fibres musculaires lisses permet de restaurer les contractions musculaires en présence ou en l'absence de TB. Ces résultats montrent que le blocage de la neurotransmission est présynaptique [ 210 ]. La TB pourrait avoir une action inhibitrice partielle sur la transmission adrénergique, de façon non spécifique, mais les mécanismes d'action précis sont mal connus [ 210 ].

La TB apparaît donc comme un agent neutralisant dont la cible privilégiée est le système cholinergique. Cette neurosélectivité fait de la TB un traitement de choix lorsque la prédominance du système cholinergique est responsable d'une situation pathologique. Les mécanismes de non-réponse à la TB de type A ont été étudiés dans le muscle strié dystonies du sterno-cléido-mastoïdien [ 25 ]. La moindre activité de la TB peut être liée à l'atrophie musculaire des muscles multi-injectés. Cette plus grande activité pharmacologique suggère l'intérêt d'une injection test dans un muscle facilement accessible pied, par exempleafin de déterminer le dosage à effectuer pour obtenir un blocage suffisant, grâce à un enregistrement électrophysiologique [ 30 ].

La détection de tels anticorps est difficile. Cette dernière ne met pas en évidence, contrairement à la précédente, l'activité neutralisante des anticorps, et donc leur responsabilité dans les phénomènes de non-réponse [ 33 ]. La présence d'anticorps peut aussi être observée sans perte d'efficacité thérapeutique, et leur signification n'est donc pas claire.

En l'absence de rôle clairement établi des anticorps, les recommandations actuelles pour limiter leur apparition sont de limiter la fréquence et la posologie des injections [ 193435 ]. La survenue de ces anticorps n'a fait pour le moment l'objet d'aucune étude dans son utilisation dans le muscle lisse.

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Lorsqu'une non-réponse à la TB de type A semble liée à la présence d'anticorps, la TB de type F pourrait représenter une alternative [ 2425 ], ainsi que le type B [ 19 ] au prix d'une durée d'action plus courte. L'utilisation de la TB en pathologie digestive s'applique aux états d'hypertonie musculaire. Plus rarement, l'hypertonie musculaire concerne des muscles striés anisme.

Les effets indésirables modestes et peu fréquents des injections locales de TB en font une technique simple et une alternative possible aux traitements habituels. Dans l'achalasie, le défaut de l'innervation inhibitrice est bien établi, alors que l'influence cholinergique excitatrice est maintenue [ 37 ].

Pasricha et al. Enla même équipe a pratiqué la première injection de TB dans le SIO d'un malade ayant une achalasie. D'autres auteurs ont depuis observé des résultats similaires [ 42434445 ].

La dysphagie semble le symptôme le mieux contrôlé par le traitement. Il s'agit d'une posologie arbitraire déterminée à partir de l'étude animale initiale de Pasricha et al. L'intérêt d'augmenter cette posologie, notamment chez les malades non répondeurs, n'a pas été démontré. Cependant, le caractère prédictif de ces deux facteurs n'a pas été confirmé dans d'autres séries [ 4344 ].

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L'efficacité de l'injection de TB dans le sous-groupe d'achalasies sans hypertonie du SIO n'a pas été étudiée. Compte tenu de son mécanisme d'action, on pourrait s'attendre à une absence d'efficacité thérapeutique.

Mais, dans notre expérience, certaines de ces formes particulières répondent à la dilatation pneumatique. Par analogie, l'absence d'hypertonie du SIO ne paraît pas représenter une contre-indication à l'injection de TB dans l'achalasie.

La place de la TB dans l'arsenal thérapeutique de l'achalasie est encore mal définie et des études comparant les différentes techniques sont en cours. Au premier mois, tous les malades ayant reçu une injection de TB avaient une amélioration du score symptomatique. En revanche, aucun malade ayant reçu le placebo ne répondait au traitement.

La durée de l'amélioration clinique après la seconde injection était plus prolongée qu'après la première, contrairement à ce qui a été observé dans une autre série [ 41 ]. Ces bons résultats n'ont pas été confirmés par deux autres études publiées sous forme de résumé [ 5051 ], qui montrent une efficacité thérapeutique deux fois plus importante de la dilatation pneumatique. Certains éléments peuvent expliquer les différences observées dans ces études. La dose de TB utilisée par Annese et al.

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Certains auteurs ont même réalisé les injections sous contrôle échoendoscopique pour un meilleur repérage visuel. Dans l'achalasie secondaire, la TB est inefficace [ 4453 ]. Les injections de TB semblent bien tolérées. Ces douleurs semblent plus liées à l'injection elle-même qu'à la TB, puisque leur fréquence était identique chez les malades recevant la TB et le placebo sérum physiologique [ 40 ]. Au total et en l'absence de larges études comparant les différents types de traitements, le choix thérapeutique actuel dans l'achalasie ne peut être clairement formalisé.

Chez les malades ayant des contre-indications à la dilatation pneumatique ou à la chirurgie échec ou complications, terrainla TB semble une alternative intéressante. Le terrain, l'expérience des opérateurs et les facteurs prédictifs de réponse aux traitements âge en particulier doivent être également considérés.

Birgisson et al. Khoshoo et al. Miller et al. Enfin un résultat encourageant mais transitoire a été rapporté dans la maladie de Chagas [ 66 ]. Dans la fissure anale, les principes thérapeutiques actuels consistent à réduire la quasi constante hypertonie sphinctérienne pour permettre la cicatrisation.

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L'action inhibitrice de l'ACH sur courir maigrir avis relaxation du sphincter anal [ 68 ] rend logique l'utilisation d'un agent susceptible de réduire son action. En réduisant l'hypertonie du sphincter anal, elle ferait disparaître l'ischémie locale, permettant la cicatrisation de la fissure anale [ 69 ]. Les risques d'incontinence selon le site d'injection SAI versus SAE pourraient permettre de privilégier une technique par rapport à l'autre.

En l'absence de données actuelles, ce choix semble essentiellement lié aux habitudes des opérateurs. Les résultats du traitement chirurgical n'ont pas été comparés à ceux obtenus après injection de TB. Cependant, dans la mesure où l'éventuelle incontinence anale est transitoire et réversible, la TB pourrait devenir le traitement de première intention, la chirurgie n'étant réservée qu'aux échecs. Cette durée est cependant suffisante pour cicatriser la plupart des fissures anales en permettant notamment de lever l'ischémie provoquée par l'hypertonie sphinctérienne [ 69 ].

L'anisme ou asynchronisme ano-rectal se traduit par la contraction paradoxale du muscle puborectal au cours de la défécation. La myotomie chirurgicale du puborectal a été abandonnée en raison d'un taux d'échecs important, mais également du risque d'incontinence [ 73 ]. Deux autres malades ont présenté une incontinence, et chez un malade le traitement n'a pas modifié la symptomatologie malgré la diminution de la pression sphinctérienne et l'ouverture de l'angle anorectal.

Les résultats préliminaires de ces études ouvertes sur de petits effectifs sont encourageants mais devront être confirmés par des essais contrôlés. Enfin, la tolérance à long terme d'injections répétées n'est pas connue, et devra être soigneusement évaluée avant de recommander des injections répétées chez ces malades.

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Malgré ces effets, l'efficacité clinique très transitoire quelques moisvoire inexistante, pose le problème de la responsabilité du dysfonctionnement sphinctérien dans les symptômes [ 77 ].

Néanmoins cette technique mérite d'être affinée et évaluée, notamment en raison de l'absence d'effet secondaire important par rapport à la sphinctérotomie endoscopique [ 80 ]. Aucune de ces indications potentielles n'a été rigoureusement étudiée. Dans les utilisations habituelles dans le muscle strié, la femme enceinte ou allaitante et les malades ayant des anomalies de la neurotransmission myasthénie, syndrome de Lambert-Eaton constituent les principales contre-indications à l'utilisation de TB [ 84 ].

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