Cellulite pied diabétique stades

Quand une ischémie associée est diagnostiquée, une revascularisation est à envisager pour sauvetage de membre. La recanalisation sous-intimale est une technique endovasculaire plus récente. University of Texas classification UT is the reference for diabetic foot wound. It distinguish non ischemic and ischemic wound with more amputation. If ischaemia is combined, revascularization may be considered for salvage of the limb. Some revascularization techniques are well known : as surgical by-pass, angioplasty with or without stent, or hybrid procedures with the both.

Subintimal angioplasty is a more recent endovascular technique, in assessment for old patients who are believed to be unsuitable candidates for conventional by-pass or angioplasty. Les différentes classifications utilisées sont rappelées. En effet, seul ce dernier nécessite une revascularisation. Les différentes techniques chirurgicales sont présentées, en mettant en exergue leurs indications et leurs résultats.

De nombreuses classifications des plaies diabétiques ont été proposées. Validation of a classification of diabetic wound classification system. In: International Diabetes Foundation; Brussels. Click here to see the Library ].

Stratégie dans les artériopathies des membres inférieurs avec troubles trophiques chez les diabétiques. Repères pour les décisions en chirurgie vasculaire.

Congrès du Collège Français de Chirurgie Vasculaire. Il cherche un contact osseux ou une atteinte articulaire. Elle peut évoluer vers un abcès à pyogènes gangrène et une lymphangite.

On cherche alors une fièvre et une élévation du taux de la protéine réactive C, associée à une hyperleucocytose. Prise en charge du pied diabétique infecté. Med Mal Infect ;— Avant tout prélèvement, la plaie doit être préparée. La biopsie tissulaire, rendue possible par la neuropathie est une méthode à privilégier. Il faut donc savoir les répéter toute les deux à quatre semaines.

La description anatomique précise des zones osseuses atteintes et est très utile pour guider un éventuel geste chirurgical. The independent contribution of diabetic neuropathy and vasculopathy in foot ulceration How great is the risk?

En cas de difficulté, des examens paracliniques sont utiles pour distinguer le stade B du stade C. Elle correspond au rapport entre la pression systolique mesurée à la cheville en mmHg et celle au niveau du bras humérale. In: International Consensus on the Diabetic Foot. Amsterdam Netherlands Les sites de mesure sont le dos du pied et le premier espace interosseux en évitant un positionnement sur une zone tendineuse.

Peut-on améliorer le pronostic des artériopathies chez les diabétiques? La mesure peut être sensibilisée par une mesure jambes pendantes. Les abcès doivent être drainés en urgence. Une cellulite qui ne répond pas rapidement à un traitement antibiotique bien conduit ou qui évolue vers un phlegmon doit être débridée chirurgicalement. Les techniques hybrides associent les deux. Il dépend du niveau lésionnel, de la présence ou non de sténoses et de thromboses ainsi que de leur longueur.

JVS ;— JVS Il doit persister au moins un axe receveur. Si le capital veineux est insuffisant ou de mauvaise qualité, on peut soit utiliser une allogreffe, soit un pontage composite prothèse anastomosée en distalité à un greffon veineux qui permet de passer le pli de flexion du genou. On peut aussi utiliser un pontage entièrement prothétique avec cuff. Ils sont soit fémoropoplités sus- ou sous-articulaire, soit fémorodistaux.

Certains principes fondamentaux qui régissent la réalisation des pontages doivent être connus. Les autres pathologies liées au diabète, ne doivent pas être sous-estimées dans la survenue de complications au niveau des membres inférieurs.

La rétinopathie diabétique est la première cause de cécité non traumatique avant l'âge de 65 ans dans les pays développés. La cataracte est la seconde complication oculaire chez les diabétiques. Ces lésions oculaires représentent une cause importante de non-dépistage des complications au niveau des pieds, en particulier chez les sujets âgés [19].

L'existence d'une insuffisance rénale augmente aussi considérablement le risque de voir des complications au niveau des pieds. Le risque de gangrène chez le diabétique est multiplié par 17 comparé à celui de la population non diabétique [58]. Ce risque est 10 fois plus élevé après l'âge de 65 ans.

Le diabète est responsable de plus d'un million d'amputations par an dans le monde. En France ce nombre est estimé à 10 par an. Dans de nombreux cas, ces lésions auraient pu être évitées par une éducation adéquate du patient [48].

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Enaux USA, le coût annuel moyen par diabétique connu, était estimé à 11 dollars contre 2 dollars chez les sujets non diabétiques. Ces chiffres évaluent les coûts directs seuls, et non les coûts indirects liés au diabète arrêts de travail" invalidité, incapacité Cela souligne le problème de santé publique représenté par le diabète et ses complications. Cette affection est parmi les sept maladies les plus coûteuses des pays développés [70, 71].

Enfin, et surtout, il faut savoir que le coût des soins d'un sujet diabétique sans complication n'est guère supérieur aux dépenses de santé d'un sujet non diabétique. En conclusion, une faible proportion de patients diabétiques coûte très cher à la société, en raison de leurs complications, notamment au niveau des membres inférieurs [81]. La macro angiopathie est extrêmement fréquente, d'autant plus qu'existent d'autres facteurs de risques associés.

Cellulite (infection)

Il faut la rechercher à tous les étages. La micro angiopathie, spécifique du diabète, atteint les petits vaisseaux, les capillaires, avec une particularité liée à la neuropathie associée. Celle-ci entraîne l'ouverture de shunts vasculaires artério-veineux, responsables d'un vol vasculaire en aval au niveau de la microcirculation.

En conséquence, les pouls périphériques sont bien perçus voire bondissants, alors qu'il existe des signes d'ischémie distale. Ce phénomène justifiait la réalisation de sympathectomies chirurgicales qui ne sont plus guère utilisées aujourd'hui. L'exploration de l'artériopathie est particulièrement importante, car elle s'associe de façon pratiquement constante à la neuropathie.

Un bilan lésionnel précis est indispensable pour poser les indications thérapeutiques. L'exploration d'une artérite des membres inférieurs doit permettre d'affirmer l'artérite, de préciser la topographie des lésions et d'évaluer la sévérité de l'ischémie 38, 39, 52]. Cette artériopathie est de plus en plus accessible à des gestes chirurgicaux bas situés.

La neuropathie joue un rôle majeur dans la survenue des lésions des membres inférieurs [6, 7, 28]. La polynévrite des membres inférieurs est la complication la plus fréquente, avec une diminution de la sensibilité, une abolition des réflexes achilléens et rotuliens. Cette neuropathie joue un rôle majeur d'une part sur les anomalies fonctionnelles de la circulation des pieds shunts [74], et d'autre part par la diminution de la sensibilité, en particulier, thermo-algésique.

La neuropathie fait disparaître la douleur en cas de lésions, or cette douleur est un symptôme d'alarme [5,7,76]. C'est dire l'importance de la prothese mammaire photo ryanair enregistrement des complications par l'éducation des patients à la recherche de ces atteintes au niveau des pieds [65,77].

Sur le plan physiopathologique, le mal perforant plantaire est la manifestation la plus typique de la complication neuropathique du diabète. Les shunts artérioveineux, responsables d'ischémie, entraînent une sécheresse cutanée à l'origine de l'apparition de l'hyperkératose. De plus l'atteint neurologique est responsable d'une atrophie des muscles interosseux avec la perte de la régulation fine des mouvements du pieds, ce qui est à l'origine de microtraumatismes, d'hyperpression en particulier en regard des têtes des métacarpiens.

Cette hyperkératose cisaille les tissus sous-cutanés sous jacents, responsables secondairement d'hématomes. Puis apparaissent les fissures qui vont mettre en contact l'hématome et l'extérieur, responsable d'une ulcération, constituant le mal perforant plantaire. La fonte musculaire explique aussi avec le raccourcissement du tendon d'Achille d'un équinisme et de déformations des orteils en marteau, exposant la pulpe des orteils et le dessus des orteils creme anti rides 22 ans 70cl la constitution de cor.

Les infections des pieds chez les diabétiques sont multiples. Il faut différencier les infections cutanées superficielles, en particulier les mycoses, des complications bactériennes, responsables des surinfections voire de cellulites qui entraînent des infections profondes avec un risque général majeur. Les mycoses des pieds sont fréquentes et dominées par les dermatophyties. Le diabète mal équilibré peut favoriser leur développement et leur extension rapide. L'onychomyco-dystrophie responsable des complications trophiques et infectieuses, est liée en grande part aux caractéristiques biomécaniques du pied et des orteils dans la chaussure.

Intertrigo et onychomycose sont habituels [3]. L'intertrigo se présente comme 'Une petite desquamation se compliquant d'une fissure du fond des espaces interdigitaux, particulièrement le quatrième.

Le prurit est variable. Il peut s'étendre sur le dos du pied, sur la plante, ses bords latéraux et jusqu'à la cheville. L'atteinte cutanée prend des aspects variés: simple desquamation, hyperkératose, lésion vésiculo-bulleuse ou pustuleuse à différencier d'une dyshidrose ou d'un psoriasis. Le champignon peut coloniser les ongles.

Le mode de pénétration conditionne les quatre grandes formes cliniques [91] :. L'atteinte sous-unguéale disto-Iatérale avec une forme hyperkératosique sous-unguéale le champignon pénètre sous l'ongle dans la couche cornée de l'hyponichium et du lit unguéal; l'envahissement progresse vers la région proximale, il peut entraîner une onycholyse secondaire et une forme avec onycholyse primitive l'ongle est décollé par exemple par chevauchement du deuxième orteil sur la partie latérale de l'ongle du premier.

L'atteinte sous-unguéale proximale se présente sous deux formes: la leuchonychie l'infection se fait à partir de la face profonde du repli sus-unguéal et l'onyxis secondaire à une paronychie chronique fréquemment candidosique. La leuchonychie superficielle, petits îlots sims 4 rajeunir code qr opaques à limite nette, à Trichophyton rubrum est le plus souvent interdigitale.

L'onycho-myco-dystrophie peut être primitive, correspondant au granulome candidosique atteinte d'emblée de tous les tissus de l'appareil unguéal avec réaction inflammatoire importante allant jusqu'à un aspect pseudo-hippocratique. L'onycho-mycodystrophie totale peut également être secondaire. Il faut encore noter que toute onychopathie n'est pas forcément mycosique; très souvent s'installe une dystrophie unguéale mécanique par troubles statiques et dynamiques qui, par les forces physiques qu'ils exercent, influencent la forme et les caractères de l'appareil unguéal.

Les maux perforants plantaires sont souvent surinfectés. L'existence d'une inflammation locale avec écoulement purulent et signes de lymphangite, témoigne de cette infection. La sévérité est variable, allant de l'infection localisée à la possibilité de processus nécrotique avec fasciite ou de lymphangite remontant dans les gaines des tendons. Les infections sont le plus souvent causées par des agents aérobies, cocci Gram positif, en particulier le staphylocoque doré ou le streptocoque.

L'existence de germes à Gram négatif est fréquent aussi, Escherichia coli, Klebsielles, et Proteus [36, 42, 50, 51]. Les germes anaérobies sont classiques mais ils sont rares, ils peuvent être responsables des lésions extensives graves comme la gangrène gazeuse [87].

L'examen clinique se présente différemment en fonction des circonstances: examen à froid, en prévention primaire ou secondaire de complications aiguës, circonstances subaiguës, ou encore en urgence devant des signes d'ischémie, d'infection L'examen clinique n'est pas différent de celui d'un pied non diabétique. Quelques points sont plus spécifiques et relatifs aux risques trophiques. Dans la très grande majorité des cas, l'examen clinique seul, permet de poser les indications et d'adapter la thérapeutique.

En tout premier lieu, il faut savoir apprécier l'existence et l'importance d'une neuropathie et d'une artériopathie, dont dépendent la tactique et le suivi thérapeutique.

L'examen débute dès l'entrée du patient. Déjà, les caractéristiques de la marche commencent à être enregistrées. Son autonomie fonctionnelle nécessite-t-elle une aide à la marche? On note l'état de la chaussure et la qualité de son entretien, l'état des chaussettes et leur propreté. L'appréciation de la symptomatologie fonctionnelle claudication intermittente, douleur de décubitus, troubles trophiquesla palpation et l'auscultation des artères, la coloration et le temps de recoloration cutanée permettent de poser le diagnostic de l'artérite et renseignent sur sa sévérité.

La présence de souffles et l'abolition des pouls permettent d'évoquer le niveau des lésions. Le pied du diabétique peut être ischémique ou neuropathique. En fait les deux types d'atteinte s'associent de façon variable [86]. Différencier l'origine plutôt ischémique ou plutôt neuropathique est important pour la thérapeutique.

Typiquement, le: pied ischémique présente des lésions douloureuses, une absence de pouls périphériques, des lésions de localisation distale, en particulier au niveau des orteils, une absence d'hyperkératose. Le pied neuropathique est plutôt indolore avec présence des pouls, lésions aux points de pression, formation d'une hyperkératose aux points d'appui et de frottement et augmentation du flux sanguin.

L'examen doit rechercher les déformations du pied, l'atrophie des muscles interosseux, l'aspect de pied creux, une arthropathie avec destruction de la structure osseuse, dont le stade ultime réalise le pied cubique de Charcot [16, 72]. L'existence d'une hyperkératose localisée, particulièrement en regard des têtes métatarsiennes, de l'appareil sésamoïdien, des articulations inter phalangiennes et des pulpes des orteils, ainsi que de la tubérosité du cinquième métatarsien, traduit les points de fragilité et de surcharge mécanique où le risque d'apparition de maux perforants est maximal [, 20] figé: La couronne talonnière est souvent le siège d'une hyperkératose fissuraire.

La xérose et la sécheresse cutanée fragilisent la barrière dermo-épidermique. La palpation étudie l'état du capiton plantaire. Toute tache violacée surtout si elle est cernée d'un halo inflammatoire, tout hématome sous-kératosique [5, 7, 76] et toute cellulite sont des urgences thérapeutiques. L'étude de la sensibilité superficielle et de la sensibilité profonde est essentielle.

L'analyse fine avec un fil de nylon flexible, permet une étude beaucoup plus sensible des zones à risque [5, 12]. La recherche des réflexes ostéo-tendineux rotuliens et achilléens complète l'examen.

Les espaces interdigitaux sont examinés après un éventuel nettoyage. Les dystrophies unguéales, souvent compliquées de mycoses, sont appréciées quant à leur répercussion mécanique sur les sillons. L'enraidissement des articulations métatarsophalangiennes, les griffes d'orteils mettent en péril l'harmonie de la répartition des charges sur l'avant-pied. Les zones à risque se situent à l'avant-pied et au talon.

La mise en dorsi-flexion permet de vérifier l'intégrité de l'axe de la colonne médiale talo-naviculo-cunéenne et de rechercher la présence d'une diminution de la flexion dorsale surtout en cas de neuro-arthropathie avec risque d'effondrement médial. La tête du talus, l'os naviculaire, voire l'os cunéiforme médial peuvent se trouver alors en contact avec le sol et causeront une plaie par surcharge localisée [22,31]. L'examen se poursuit par l'examen podoscopique en insistant sur l'étude semi-dynamique en mettant le patient en position unipodale puis en le faisant marcher sur place.

On poursuit par l'étude de la marche pieds nus puis chaussés. L'examen doit permettre de mesurer les points de pression maximale que certains étudient par des moyens informatiques dont la fiabilité reste discutée [8, 14,15, 82].

L'usure de la chaussure dans toutes ses composantes tige, semelage met le point final à l'examen podologique. Au total, on aboutit à la définition d'un risque trophique qui augmente avec l'âge, la neuropathie, l'artériopathie, les désorganisations architecturales et stato-dynamiques, les mauvaises habitudes d'hygiène et de chaussage, le bas niveau social et économique, le mauvais contrôle de la glycémie, que le patient soit ou non sous insuline.

L'examen du pied du sujet diabétique doit s'intégrer dans un examen plus général, avec :. Un examen cardiovasculaire complet, recherche de souffles vasculaires, en particulier au niveau des vaisseaux du cou, prise de la pression artérielle L'examen rhumatologique qui est particulièrement important. La recherche de signes en faveur d'une infection, mais la fièvre et l'hyperleucocytose sont inconstantes [37, 61].

La présence de signes plus généraux d'infection, en particulier de septicémie, est un facteur de gravité. Les radiographies sans préparation peuvent permettre d'évoquer un anévrisme aortique calcifié et de visualiser d'autres calcifications vasculaires, en particulier en cas de médiacalcose, ce qui présente un intérêt si une intervention chirurgicale est envisagée.

Les radiographies mettent aussi en évidence une déminéralisation osseuse, et à un stade de plus, une destruction osseuse avec arthropathie fig. L'absence d'atteinte corticale élimine une ostéomyélite; en revanche, la destruction de la corticale ne permet pas d'affirmer l'existence d'une infection osseuse.

En effet, il est parfois difficile de différencier les lésions d'ostéites ou d'ostéo-arthrites, des lésions de neuropathie avec une ostéo-arthropathie qui s'accompagne d'une ostéoporose sévère [44, 61]. Le diagnostic différentiel est d'autant plus difficile que les maigrir 6 kilo types d'atteintes coexistent souvent.

Un appareil doppler mesure les pressions systoliques à la cheville, ce qui permet d'affirmer l'artérite, d'évaluer dans une certaine mesure sa gravité et de suivre son évolution. Mais chez les diabétiques, la médiacalcose est fréquente et peut rendre les artères incompressibles. L'échographie détecte les sténoses et les occlusions et, couplée au doppler, permet d'en apprécier le caractère hémodynamiquement significatif ou non, au repos et à l'effort.

Outre sa simplicité et sa très grande reproductibilité, cette méthode a comme principal atout de mesurer un paramètre qui ne concerne que la peau et exclusivement le débit sanguin nutritif. La TcPO2, du dos du pied peut être rapportée à la pression mesurée à l'aide du même dispositif au niveau du revêtement cutané du thorax en position sous-claviculaire.

La valeur limite de la TcPO2, au-dessous de laquelle il paraît illusoire d'espérer la cicatrisation, d'un trouble trophique est de l'ordre de 30 mmHg. Contrairement à la prise des pressions systoliques à la cheville, la TcPO,2 est utilisable en cas de médiacalcose. Lorsqu'il existe un mal perforant plantaire, la responsabilité de la neuropathie périphérique ne fait pas de doute, mais une artérite sous-jacente peut compromettre la cicatrisation de la plaie. Une pression systolique de l'hallux supérieure à 50 mmHg élimine la responsabilité d'une macroangiopathie associée, et une TcPO2, supérieure à 30 mmHg à proximité du trouble trophique est un indice favorable de cicatrisation sous traitement médical [64, 89].

L'artériographie reste irremplaçable chaque fois qu'une solution de revascularisation est envisagée, qu'elle fasse appel à la chirurgie ou à l'angioplastie endoluminale. Les angiographies numérisées permettent de limiter l'apport de produit iodé. Néanmoins, il s'agit d'un examen à risque chez ces diabétiques vasculaires qui présentent souvent une insuffisance rénale. La survenue d'une aggravation de celle-ci au décours de l'examen nécessite une surveillance étroite [4].

Bien programmer les examens radiologiques est essentiel; la plus importante cause d'insuffisance rénale aiguë est la succession des examens avec injection de produits iodés: artériographie des membres inférieurs, puis gerbe aortique en préopératoire devant une sténose carotidienne De plus les traitements par biguanides doivent impérativement être arrêtés 48 heures avant, en raison du risque d'acidose lactique.

Les prélèvements bactériologiques avec antibiogramme, doivent être réalisés. Les prélèvements doivent être faits le plus profondément possible, pour éliminer les contaminations liées à des germes saprophytes superficiels [51, 7J, 87]. Apprécier l'extension de l'infection et en particulier l'existence ou non d'une atteinte osseuse, est capital, mais parfois difficile.

Certaines équipes préconisent la réalisation de biopsies chirurgicales osseuses pour permettre d'isoler le germe responsable de l'infection en profondeur en cas d'ostéïte. La scintigraphie au TCm [44] ou la scintigraphie aux polynucléaires marqués [44, 61] peuvent préciser l'existence d'une lésion osseuse infectée en l'absence de signe inflammatoire cutané important.

En effet s'il existe des signes inflammatoires, la fixation diffuse ne permettra pas d'affirmer ou d'infirmer l'atteinte osseuse. En revanche, devant une lésion peu inflammatoire sur le plan superficiel, la scintigraphie peut préciser s'il existe ou non une fixation pathologique au niveau osseux [29, '54, 85]. L'IRM précise éventuellement l'importance des lésions destructrices osseuses en faveur d'une ostéomyélite.

Elle permet aussi de rechercher la diffusion de l'infection par la recherche de coulées nécrotiques évoquant l'extension d'un abcès. L'éducation est tout à fait fondamentale pour apprendre aux patients à dépister et surtout à prévenir les lésions des pieds [23, 77].

Le taux global d'amputation sur la même population à l'hôpital cantonal de Genève a diminué de moitié entre et après la mise en place d'une structure d'éducation. De plus, au sein de la même équipe chirurgicale, le niveau de ces amputations a été modifié par un diagnostic beaucoup plus précoce. On notait un rapport de 1 à 11 pour les patients amputés, selon qu'ils étaient préalablement correctement éduqués ou non. De même la durée du séjour passait de 10 à 1 journée par an en moyenne, selon qu'ils avaient été ou non éduqués [1].

L'attention et les soins que le diabétique doit porter à ses pieds, doit prévenir de très nombreuses complications trophiques. Des mesures simples de prévention représentent le fondement de la prise en charge podologique. À chaque consultation, il faut s'assurer que le patient et son entourage les ont bien comprises, et en vérifier leur application [22].

Il ne faut pas se lasser de les répéter même si cela paraît parfois banal et fastidieux dans la réalité quotidienne. Lavage des pieds à l'eau courante du robinet avec un savon simple ou surgras au gant. Les bains de pieds fragilisent la barrière cutanée; on préfère l'eau courante douche à l'eau stagnant; le rinçage est important de même que le séchage, spécialement entre les orteils avec un linge réservé aux pieds. Hydratation et graissage de la peau très souvent sèche, chaque jour, matin et soir, sauf entre les orteils; ne jamais utiliser de coricide, ne jamais gratter, ni poncer, ni râper la peau.

Plus la peau retrouve de la souplesse, plus elle vitamine pour cheveux femme enceinte islam aux agressions. Coupe des ongles avec une pince nettoyée après chaque usage à l'eau de Javel; ne jamais couper trop court ou en biseau dans les coins qui peuvent être limés avec une lime en carton jetable. Toujours appliquer en fin de coupe une solution antiseptique.

Une mauvaise vue ou un handicap fonctionnel peuvent rendre impossible la coupe par le patient lui-même. Une personne entraînée de l'entourage ou un pédicure doivent alors réaliser cette coupe. Les ongles épaissis, sales, onycho-myco-dystrophiés sont plutôt meulés avec des fraises spéciales que coupés [21].

Les hyperkératoses sont nettoyées sans faire saigner; il faut savoir laisser une fine lame d'hyperkératose plutôt que de blesser la peau. Là encore, une application d'antiseptiques en fin d'opération s'avère nécessaire. Ce nettoyage est effectué par un professionnel averti et en connaissant les risques [21,90]. Traitement immédiat de toute plaie avec un antiseptique puissant l'alcool n'en est pas un après lavage et rinçage abondant à l'eau du robinet; elle est couverte par une fine compresse stérile en sachet unitaire et fixée par un film tissé hypoallergénique sans serrer ni coller trop fortement et sur une trop grande surface cutanée.

Puis il faut consulter rapidement son médecin. La vaccination contre le tétanos est vérifiée. Le froid ou le chaud sont redoutés: c'est le cas pour un patient qui se réchauffe directement sur une source de chaleur, radiateur, bouillotte, couverture chauffante, ou près du feu Le çhaussage est particulièrement et soigneusement choisi.

Chaque jour, le patient doit vérifier avec sa main l'absence de corps étranger dans l'intérieur de la chaussure j il vaut mieux porter deux paires de chaussures en alternance.

Le choix ne se porte pas uniquement sur du coton pur mais aussi sur du coton mélangé à d'autres fibres. La texture du tissu doit être douce au toucher. Toute hésitation, toute incertitude impose une consultation médicale même si cette interrogation paraît banale en sachant que la douleur ou son absence n'est pas un critère obligatoire de gravité.

La neuropathie et l'artériopathie personnalisent la spécificité et la fragilité du pied diabétique dont les complications trophiques doivent et peuvent être évitées. En effet, toute contrainte locale prolongée aboutit inéluctablement si rien n'est fait à l'amputation et au désastre trophique et fonctionnel avec son coût économique, social et psychique [60].

Les soins locaux se font au cours d'une consultation habituelle. Dans le cas d'une plaie de type artériel, souvent douloureusement exquise, il est nécessaire d'être prudent et de pratiquer un nettoyage limité aux tissus nécrosés et momifiés, à condition d'avoir pu noter un début de bourgeonnement sous-jacent et l'apparition d'un saignement.

Dans le cas d'une ulcération neuropathique, il est nécessaire de pratiquer un débridement large au bistouri et à la pince convexe coupante excisant les zones hyperkératosiques et le tissu scléreux, en recherchant un sous-sol saignant au contact de la curette. La détersion est plus mécanique que chimique. Il faut faire saigner. Le parage-nettoyage est facilité par l'absence de douleurs en relation avec la neuropathie et doit être renouvelé si besoin à chaque visite.

Habituellement, il ne nécessite donc pas d'anesthésie ni de bloc opératoire. Il suffit d'un minimum d'asepsie instrumentation, gants, champs stériles, bavette L'atteinte ostéo-articulaire impose un curetage osseux et l'ablation des séquestres. Les topiques utilisés répondent à des critères antiseptiques et antibiotiques, et au besoin de générer un microclimat humide pour favoriser le bourgeonnement ou plus sec pour l'épidermisation.

Les antiseptiques et antibiotiques de choix sont la polyvidone iodée, la mèche iodo-formée, la chlorhexidine, l'hexomédine et la ryfamycine. Ils sont d'autant plus indiqués qu'existe une infection à staphylocoques [47]. Il faut savoir arrêter leur application car ils peuvent être toxiques en limitant le processus de bourgeonnement, il faut user alors de sérum salé isotonique stérile [47, 49].

L'action mécanique d'un lavage à la seringue ou même à Ja douchette avec l'eau du robinet est bénéfique. On peut utiliser au mieux un Karcher médical qui permet une très bonne détersion indolore. Les cicatrisants sous toutes leurs formes poudre, liquide, pommade, hydrocolloïdes, produits naturels tels que le sucre ou le miel sont innombrables.

Les applications in situ d'insuline n'ont pas leur place. Les pansements hydrocolloïdaux sont de maniement délicat sur les plaies artérielles, c'est pourquoi l'on préfère le tulle gras simple ou les compresses imbibées de sérum physiologique isotonique stérile. Les traitements par des facteurs de croissances n'ont pas encore fait la preuve absolue de leur efficacité [55,45, 8].

Il Y a peu de place pour les amputations situées entre les interventions transmétatarsiennes et celles situées au tiers inférieur de jambe. L'appareillage est alors trop dangereux du fait de l'exposition mécanique du moignon.

Un pied amputé en transmétatarsien est chaussable dans un modèle de chaussure standard de ville. L'appareillage d'un amputé de tiers de jambe comporte moins de risque trophique sur le moignon et sa périphérie; la remise en charge est plus rapide. Il faut surveiller ce risque et éventuellement mieux répartir les pressions par une orthèse plantaire. La chirurgie correctrice de l'avant-pied est limitée et contre-indiquée en cas d'artériopathie, que celle-ci soit liée à une micro- ou à une macro-angiopathie, en raison des problèmes de cicatrisation qui en découlent.

La cure d'un hallux valgus ou d'une désorganisation d'autres rayons ne pose pas de problèmes différents de ceux d'un non diabétique. Elles prennent toute leur spécificité en cas de terrain neuro-artériopathique. Le chaussage doit leur laisser suffisamment de place pour qu'elles exercent leurs effets de décharge sans trop diminuer le volume du chaussant et par exemple entraîner une friction des orteils sur l'empeigne.

Il faut savoir être intraitable dans le choix d'un modèle et ne pas hésiter à prescrire une chaussure ou un article chaussant spécialisé ou une chaussure sur mesure. Les orthèses doivent pallier une désorganisation architecturale ou un trouble stato-dynamique qui engendre une surcharge plantaire localisée, ponctuelle, le plus souvent en regard d'une tête métatarsienne, des sésamoïdes, des pulpes des orteils ou des talons.

En l'absence de compensation se crée, habituellement, une réaction kératosique durillon, cor qui se comporte comme un corps étranger, puis, il y a saignement sous-jacent. Ce dernier, témoin de la rupture de la barrière dermo-épidermique, laisse le champ libre à astuce boisson minceur hollywood surinfection et à son extension aux tissus profonds jusqu'au pIan ostéo-articulaire.

L'orthèse plantaire doit supprimer l'hématome sous-kératosique en diminuant les forces d'appui et de cisaillement. Pour cela, leur base est en mousse pour donner un effet de pneumatisation générale.

Le liège et les matériaux trop durs ne sont pas indiqués. Leur contrôle se fait après un délai d'utilisation très court et au début l'orthèse plantaire doit être considérée comme transitoire. L'essai au porter avec ses résultats macroscopiques guide leur adaptation.

Très rapidement s'impriment sur l'orthèse les zones ponctuelles ou s'exercent des forces dangereuses pour la trophicité; il est alors facile de mieux répartir les charges par rapport à un col de métatarsien, à l'appui de l'os naviculaire et ou par rapport à la pulpe des orteils. La persistance d'un épanchement hématique sous-kératosique impose de monter les cotes. Une limite antérieure trop abrupte dans un matériau trop ferme en regard des cols des métatarsiens peut générer un traumatisme qui doit être dépisté à temps.

Comme pour tout l'appareillage du pied diabétique, leur adaptation doit être parfaite: objeto de regimen preposicional ne traumatisent pas les zones où elles s'ancrent et notamment prennent appui au fond des espaces interdigitaux, en dessous des orteils. Elles représentent en fait un corps étranger. La surveillance de leur ajustement est fréquente au début Elles ne peuvent être correctrices car elles seraient trop agressives vis-à-vis de la peau.

Elles permettent essentiellement de limiter les charges dorsales et pulpaires en cas de griffes des orteils cors pulpaires et dorsaux interphalangiens. La protection de la bosse d'une première ou cinquième tête métatarsienne hallux valgus, quintus varus est plus souvent du ressort d'une chaussure spécialisée ou sur mesure. Elles n'ont pas d'indication pour combler le vide laissé par une amputation d'orteil car le frottement des orteils adjacents ou la butée du moignon sont trop risqués si le terrain est neuro-artériopathique.

Le chaussage du diabétique doit être discuté et critiqué sur pièce lors de la consultation. Toutes les chaussures sont apportées y compris les chaussures de sport, de travail et les chaussons. Pour essayer d'être efficace et prévenir les troubles trophiques, il ne faut pas se contenter de demander un chaussage en cuir avec une largeur suffisante, mais exiger des caractéristiques très précises [15,83]. Le dessus ou tige est en cuir souple.

Le semelage est en cuir ou en caoutchouc selon la tolérance de chacun hyper-hidrose, mycoses, sensibilité de la peauplutôt épais. Il faut passer la main à l'intérieur de la chaussure pour apprécier en avant, l'absence de coutures et de surpiqûres pouvant blesser les orteils et les têtes des métatarsiens extrêmes point de claque, point d'arrêt.

Les tests d'essorage et d'enroulement sont nécessaires. La chaussure ne doit pas se tordre comme une serpillière ni se replier en arrière et en haut.