Pvb regimen testicular cancer

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Médecine générale. Tumeur germinale. Résumé For patients treated for a germ cell tumor an early diagnosis is the best opportunity for achieving complete remission and therapeutic de-escalation.

Regimen unificado de licencias

Actually every effort should be made for decreasing both cause-specific deaths and treatmentrelated toxicities. In the armed forces military physicians are particularly involved in this early diagnosis strategy.

Their action should be based on medical information regarding risk factors and first symptoms of testicular cancer, which should lead to palpation of testes. As we demonstrated in a prospective epidemiological analysis, the time of systematic annual visit is of first importance for delivering this information.

Here we report the main conclusions of our study and we suggest recommendations for current practice. Keywords: Early diagnosis.

General practice. Germ cell tumor. Medical information. Cetimpactestessentiellement avéré pour les tumeurs germinales non séminomateuses qui ont un potentiel métastatique supérieur aux séminomes. Correspondance: L. Kedzeriewicza, C. Chargarib, S. Le Moulecb, N. Jacques-Ferrandesa, B. Ceccaldib, A. Houlgattec, L. Patients et méthode. Cetteétudeaétémenéeauprèsdes hommes du Groupement de soutien GDS de la Brigade des Sapeurs-Pompiers de Paris, âgés de 18 à 45 ans et vus en visite systématique annuelle entre le 14 novembre et le 30 avril conformément à la planification deladémarchedeprojet.

Entre une échelle qualitative nominale par exemple : pas du tout acceptable, peu acceptable, acceptable, très acceptable, parfaitement acceptable et une échelle qualitative ordinale discrète, nous avons opté pour la deuxième solution. Le questionnaire patient comportait ensuite 50 questions telles que définies plus haut. Le patient ne répondait pas à toutes les questions. Quand une ou plusieurs réponses étaient possibles, cela était précisé à côté de la question, entre parenthèses.

Danslabasededonnées,nousavonsen fait compté le nombre de bonnes réponses à savoir le nombredefacteursderisquejustes. Le patient était aussi informé de sa liberté de participer ou non à cette étude. Toutes ces 12 r. Une information écrite, la fiche de projet de thèse, étaitdistribuéeauxdifférentsmédecins. Lemédecin,aucoursdelavisitesystématiqueannuelle, remplissait les questions relatives aux antécédents et aux plaintesfonctionnellesdupatient.

Pendantquecelui-cise déshabillait, le médecin informait explicitement le patientsurlecancerdutesticuleenrépondant,notamment, aux questions relatives à la connaissance du cancer contenuesdanslequestionnairepatient. Dansles cas où des examens complémentaires étaient demandés, les résultats de ceux-ci étaient recherchés dans les dossiersmédicauxdespatientsdeuxsemainesaprèslafin de la période de recrutement des patients afin de leur laisser un temps suffisant pour réaliser les examens et transmettre les résultats.

Entre le 14 novembre et le 30 avrilvisites systématiques annuelles étaient réalisées par le Service médical du GDS. Au total, questionnaires étaientconsidéréscommeexploitables. Connaissance du cancer du testicule, de ses facteurs de risque et de son pronostic. Les sources de cette information sont présentées dans le tableau I.

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Un patient sur pensaitmêmequelecancerdutesticuleétaittoujoursfatal. Les formes sous lesquelles les patients souhaitaient recevoir cetteinformationsontcontenuesdansletableauII. Par ailleurs, plusieursétudes confirmentlaméconnaissancedes hommes jeunes sur le cancer du testicule.

Formes sous lesquelles les patients souhaiteraient recevoir une information sur le cancer du testicule. Figure 1. En revanche, en participant à un diagnostic plus précoce, elle peut contribuer à réduire la morbidité des traitements, immédiate et surtout retardée, permettant ainsi une meilleure réhabilitation dupatientnotammententermedecapacitéopérationnelle enmilieumilitaire Conclusion et recommandations. Dans le même temps, cette étude montre une forte demande de ces militaires pour une information médicale à ce sujet notamment lors des visites systématiques annuelles.

Tableau III. Kedzierewicz R. Acceptation de la palpation médicale des testicules et diagnostic précoce du cancer du testicule. Thèse de médecine générale,ParisV, Huyghe E, et al. Impact of diagnostic delay 52 6 : p in testis cancer: resultsofalargepopulation-basedstudy. Moul JW.

Timely diagnosis of testicular cancer. Urol Clin North Am, ;34 2 Testicular tumors: presentation and role of diagnostic delay. Urol Int, ;42 4 Changing incidence and delay of testicular cancer in southern Norway Eur Urol, ; 30 3 Toklu C, et al. Factors involved in diagnostic delay of testicular cancer. IntUrolNephrol,;31 3 Bosl GJ, et al. Impact of delay in diagnosis on clinical stage of testicularcancer.

Lancet,;2 Moore RA and Topping A. Young men s knowledge of testicular cancer and testicular self-examination: a lost opportunity? Eur J CancerCare Engl ,;8 3 Khadra A and Oakeshott P. Pilot study of testicular cancer awareness and testicular self-examination in men attending two SouthLondongeneralpractices.

FamPract,;19 3 Wishnow KI, et al. Prompt orchiectomy reduces morbidity and mortality from testicular carcinoma. Br J Urol, ;65 6 : En cas de séminome pur, trois options doivent être discutés : radiothérapie prophylactique à dose et volume réduits, surveillance armée ou chimiothérapie par carboplatine.

En cas de tumeur germinale non séminomateuse, trois options doivent être également envisagés : surveillance, chimiothérapie par deux cycles du protocole BEP ou curage ganglionnaire rétropéritonéal. La stratégie utilisée doit prendre en compte les facteurs de risque de récidive et les souhaits du patient.

Mots-clés : Options thérapeutiques. Tumeur germinale non séminomateuse. Résumé Testicular germ-cell cancer is the most frequent malignancy in young men. Orchidectomy is the initial therapeutic intervention. In case of a pure seminoma, three treatment options should be discussed after surgery: radiotherapy with a limited dose and volume, surveillance, and chemotherapy by single agent carboplatin. In non-seminomatous germ cell tumors three options also should be considered: surveillance, chemotherapy two cycles of the BEP regimen or retroperitoneal lymph node dissection.

Keywords: Seminoma. Therapeutics options. Actuellement, elles sont découvertes dans plus des deux tiers des cas sans métastase décelable 1. Leur pronostic est excellent et la prise en compte des effets secondaires à court et moyen terme doit être au premier plan. On distinguelestumeursséminomateuses séminomespurs et les tumeurs non séminomateuses TGNS.

Prise en charge commune des séminomes purs et des TGNS. Définir le type histologique. Les séminomes purs et les TGNS de stade I partagent une prise en charge commune chirurgicale et une prise en charge adjuvante potentiellement différente. Ainsi, il est primordial de définir le type histologique de la tumeur incriminée. Un dosage des marqueurs tumoraux sériques alphafoetoprotéine, ou AFP, hormone choriogonadodrope ou hCG, lacticodéshydrogénase ou LDH doit être effectué, si possible dès la période préopératoire.

Cependant, une histologie de séminome S. Correspondance : S. Le Moulec, O. Caractériser le stade I. Prise en charge chirurgicale. Elle devra être réalisée par voie inguinale après clampage vasculaire. Prise en charge spécifique du séminome pur de stade I. Trois options peuvent être actuellement être discutées après orchidectomie : une irradiation ganglionnaire prophylactique, une chimiothérapie adjuvante par carboplatine ou une surveillancerapprochée.

Traditionnellement, la radiothérapie adjuvante était administrée sur les aires ganglionnaires lomboaortiques et iliaques homolatérales à la dose de 30 Gy en 15 fractions sur trois semaines.

Ce risque augmente avec le temps et les tumeurs secondaires sont essentiellement des hémopathies lymphome non hodgkinien, leucémiedes cancers digestifs cancers gastriques ,descancersurologiques cancersdevessieou de rein. Une corrélation avec la dose reçue a pu être montrée concernant les leucémies secondaires Plusieurs stratégies ont été développées pour réduire lamortalitésecondaireàlaradiothérapie.

Réduire la dose délivrée. Une première option consistait à réduire la dose délivrée. Le suivi médian était de 4 ans. Un essai randomisé a été mené par le Medical Research Council essai MRCTE10 sur plus de patients et a montré des taux de survie sans récidive et de survie globale à 3 ans comparables pour les patients traités par irradiation lombo-aortique et iliaque homolatérale par rapport à 18 s.

Surveillance armée. La première alternative à la radiothérapie était la surveillance après orchidectomie. Le développement de protocoles de surveillance armée après orchidectomie pour séminome de stade I a été mis en place par le groupe canadien du Princess Margaret Hospital de Toronto.

Le principe de surveillance armée est de réserver les traitements par radiothérapie ou chimiothérapie aux cas de rechutes diagnostiqués précocement par une surveillance sous protocoleetrapprochée. Le coût de cette alternative est plus élevé que celui de la radiothérapie adjuvante Enfin, les doses de radiothérapie ou de chimiothérapie utilisées en ces de rechute sont plus élevées que celles employées en situation adjuvante induisant une morbidité plus importante.

Plusieurs étudessesontintéresséesàcetteoption tab. Chimiothérapie adjuvante par carboplatine. La troisième option consiste à administrer une chimiothérapieadjuvanteaprèsorchidectomie. Reposant sur le grande chimiosensibilité du séminome métastatique, plusieurs équipes ont testé cette approche en situation localisée. La première équipe à développer cette approche est celle du Royal Marsden Hospital de Londres : 78 patients ont été traités par un ou deux cycles decarboplatineenmonothérapie.

Uneseulerécidiveaété observée après une durée de 44 mois Principales études de surveillance après orchidectomie pour séminome de stade I. Principales études de chimiothérapie adjuvante avec deux cycles de carboplatine en cas de séminome de stade I.

Lesuivimédiande patientsétaitde4ans. Les patients recevant la chimiothérapie étaientmoinsfatiguésetreprenaientplusrapidementleur activité quotidienne. Cette étude a rapporté une diminutiondelasurvenuedesecondscancersdutesticule controlatéraldanslebraschimiothérapie. La tolérance était très bonne. Séminome de stade I : quelle attitude en pratique?

Ces facteurs prédictifs ne sont donc pas très discriminants. Cependant, il nefautignorerquecertainspatientsontdumalàpeserles informations complexes concernant les évolutions multiplesquisontimportantespoureux.

Tumeur germinale non séminomateuse de stade I. Letraitementoptimalrestedébattuettroisstratégiessont envisageables après orchidectomie : une surveillance protocolaire réservant la chimiothérapie en cas de récidive, un curage ganglionnaire rétropéritonéal ou une chimiothérapie adjuvante. Plusieurs facteurs cliniques, biologiques et histologiques ont été étudiés pour tenter de prédire le risque de dissémination métastatique.

Au contraire, la présence de tératome était associée à une réduction de ce risque. Curage ganglionnaire rétropéritonéal CGR. Chimiothérapie adjuvante. Lesrechutesinterviennent le plus souvent au cours des deux premières années et dans les ganglions rétropéritonéaux, justifiant une surveillance scanographique à ce niveau Les effets secondaires à court terme sont modérées et incluent essentiellementunealopécieréversibleetlaneutropénie, rarement fébrile.

La morbidité à très long terme reste encoretrèsdifficileàévaluerenraisondeladuréelimitée dusuivi. Par ailleurs, les données récentes suggérant un risque potentiel de seconds cancers associé à la chimiothérapie des tumeurs germinales doivent rendre prudent son emploi La surveillance protocolaire avec traitement en cas de rechute a été développée comme alternative au curage ganglionnaire.

La quasi-totalité de ces rechutes intervient au cours des deux premières années. La surveillance est actuellement une des options possibles pour la prise en charge des TGNS de stade I et souvent recommandée par les centres spécialisés ayant une expérience importante dans le traitement des TGNS. Pour ces patients, on peut raisonnablement proposerunesurveillance; —leseffetssecondairesdechaqueoption; —lecoûtdechaquestratégie.

En cas de tumeur non séminomateuse, trois options sont également possibles : un curage ganglionnaire devenu peu populaire en Europe, une surveillance armée ou une chimiothérapie adjuvante par deux cycles du protocole BEP. Testicular seminoma with human chorionic gonadotrophin production.

The national Cancer Data Base Report on patterns of care for testicular carcinoma, Surveillance following orchidectomy from stage I testicular seminoma. SurveillancefollowingorchidectomyfromstageIseminomaofthe testis. Radiation therapy of testicular seminoma: a year survey. Am J Clin Oncol ; Radiotherapy for testicular seminoma stage I : treatment results and long-term post-irradiation morbidity in patients.

Gastrointestinal morbidity of adjuvant radiotherapy in stage I malignant teratoma of thetestis. Second cancers among 40 testicular cancer patients : focusonlong-termsurvivors.

Treatment-associated leukemia followingtesticularcancer. Cardiovascular disease as a long term complication of treatmentfortesticularcancer. Mortality after cure of testicularseminoma. Treatment of stage I testis seminoma by radiotherapy study.

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Optimal planning target volume for stage I testicular seminoma : a Medical ResearchCouncilrandomizedtrial. Para-aorticirradiationforstageItesticularseminoma:results of a prospective study in patients.

Adjuvant radiation versus observation: a cost analysis of alternate management schemes in early-stagetesticularseminoma. Should surveillance be considered the standard of care in stage I seminoma?

Proc Am Soc Clin Oncol ;s; abstr. Pilot studies of 2 and 1 course carboplatin as adjuvantforstageIseminoma:shoulditbetestedinarandomizedtrial againstradiotherapy? Radiotherapy versus single-dose carboplatin in adjuvant treatment of stage I seminoma : a randomized trial. Prognostic factors for relapse in stage I seminoma managed by surveillance : a pooled analysis. J Clin Oncol ; Horwich A, Shipley J, Huddart.

Predictors of occult metastasis in clinical stage I nonseminoma : a systematicreview. Risk factors for relapse in clinical stage I nonseminomatous testicular germ-cell tumors : results of the German Testicular Cancer StudyGroupTrial. ProcAmSocClin Oncol; Proc Am Soc Clin Oncol ; Multicentre risk adapted management for stage I nonseminomatousgermcelltumours.

Detection of recurrence in patients with clinical stage I nonseminomatous testicular germ cell tumors and consequences for further follow-up : a single-center year experience. Medicalresearchcounciltrialof2versus5CTscansinthesurveillance of patients with stage I non-seminomatous germ cell tumours of the testis.

Modeling the cost of managementoptionsforstageInon-seminomatousgermcelltumors: adecisiontreeanalysis. Surveillance in stage I testicular cancer. Twelve year experience with two courses of adjuvant single agent carboplatin therapy for clinical stage I seminoma. Long term experience with carboplatin monotherapy for clinical stage I seminoma : a retrospective single center study. Urology ; Short-course adjuvant chemotherapy in high risk stage I nonseminomatous germ cell tumors testis: a medical research councilreport.

PromAmSocClinOncol;22; abstr Longterm follow-up of anglian germ cell cancer group surveillance patients with stage I nonseminoma treated with adjuvant chemotherapy. Les tumeurs germinales métastatiques affectent majoritairement les jeunes adultes. Une meilleure compréhension de la biologie tumorale et de la résistance aux sels de platines pourra guider le praticien dans le choix thérapeutique le mieux adapté.

Mots-clés: Chimiothérapie curative. Chimiothérapie intensive. Facteurs pronostiques. Tumeur germinale métastatique. Résumé Metastatic germ cell tumors mainly affect young adults. However, a poor prognosis group identified by the criteria of the International Germ Cell Cancer Collaborative Group is at the heart of oncologic discussion for being bad responders to initial standard treatment. Salvage treatments and treatment of patients with multiple relapses are the subject of numerous clinical trials investigating several innovative treatment modalities including conventional dose and high dose chemotherapy, new agents and targeted therapy.

Better understanding of tumor biology and platinum resistance may guide praticians towards the most refined therapy. Keywords: Curative chemotherapy. High dose chemotherapy. Metastatic germ cell tumor. Prognosis factors. Les tumeurs testiculaires sont des tumeurs rares, qui affectent principalement les hommes entre 15 et 35 ans. Il constitue une avancée thérapeutique majeure. Il est depuis le traitement standard des tumeursgerminales.

BLADÉ, médecin principal, praticien certifié. Correspondance: O. E-mail: oncologie sainteanne. Roméo, O. Gisserot, J. De Jauréguiberry, J. Ils sont au centre de la recherche biologique et clinique oncologiqueetconstituentunvéritabledéfithérapeutique. De nouveaux horizons thérapeutiques voient le jour. Les avancées scientifiques dans la connaissance des mécanismes biomoléculaires de la tumorigénèse offrent de nouvelles cibles thérapeutiques et la mise au point de nouveauxtraitements.

Elles se répartissent en deux groupes histologiques: les tumeurs germinales séminomateuses TGS et non séminomateuses TGNS composées de plusieurs types cellulaires : carcinome embryonnaire, tumeur du sac vitellin,choriocarcinomeettératomematureetimmature.

Lesdeux principales sont la classification TNM fig. Elle ne concerne que les avis sur le programme minceur comme j aime guitare au stade métastatique. Elle permet de les regrouper en trois groupes pronostiques bon, intermédiaire et mauvais et de standardiser leur traitement tab.

Pour les tumeurs séminomateuses, 26 o. Les ganglions pelviens et inguinaux sont considérés comme régionaux en cas de chirurgie par voie scrotale ou inguinale. Classification TNM Classification AJCC. La nature histologique de la tumeur constitue, en soit, un facteur pronostique avec un meilleur devenir pour les tumeursséminomateuses.

Traitement initial. Tumeurs germinales non séminomateuses TGNS 7. Groupe de bon pronostic. Seuls une non reconstitution plaquettaire et un état septique graveàJ22autorisentunreportdecure.

La réalisation de trois versus quatre cycles de BEP est confortée par une étude de conduite par Einhorn et al. Le profil de toxicité est tolérable avec des neuropathies et des effets secondaires cutanés plusnombreuxdansleprotocoleBEPetdesneutropénies plusfréquentesdansleprotocoleEP.

Cette alternative parait intéressante chez les sujets de plus de 50 ans, tabagique ou ayant des co-morbidités pulmonaires. Des essais cliniques de désescalade de doses 12 ainsi que de substitution du cisplatine par le carboplatine 13, 14afin de minimiser les effets secondaires chimio-induits, ont démontré une moindre efficacité avecdestauxdesurvieglobaleinférieurs.

Groupes de pronostic intermédiaire et de mauvais pronostic. LetraitementstandardconsisteenquatrecuresdeBEP sur cinq jours dans ces deux groupes 2. Les patients de pronosticintermédiairesontfréquemmentinclusdansles essais avec les patients de mauvais pronostic et partagent donclamêmepriseencharge. Le groupe de mauvais pronostic concerne la minorité de ces patients tab. Une méta analyse récente, comprenantdesessaisétudiantlasurviedepatientatteint de tumeurs germinales métastatiques non séminomateuses classées selon la classification pronostique IGCCCG, démontre une augmentation du 27principes de traitement des tumeurs germinales métastatiques D O S S I E R Pronostic T.

Germinale non Séminomateuse T. Tableau I. Leurtoxicité apparaît supérieure au traitement standard comprenant quatre cycles de BEP fig. Évaluation et chirurgie des masses résiduelles. Lachirurgiedesmassesrésiduellesfaitpartieintégrante du traitement des TGNS métastatiques. Elle est recommandée après normalisation des marqueurs en post chimiothérapie dans les TGNS. Seule la résection chirurgicale nous apporte des éléments fiables sur la nature de ces masses.

La qualité de la chirurgie, la plus complète possible, est un facteur pronostique indépendant sur la survie Tumeurs germinales séminomateuses TGS 6. Les tumeurs séminomateuses sont des tumeurs très radiosensibles. Le traitement consiste à ce stade en une radiothérapie prophylactique lomboaortique et iliaque commune et iliaque externe homolatérale.

La dose requiseestde25Graysavecunsurdosagede5à10Grays surlesairesganglionnairessuspectes. La chimiothérapie est le traitement de référence. Une chimiothérapie ou une radiothérapie complémentaire peuvent être proposées en cas de tissus hyperfixants scintigraphiquementetdemassesinextirpables. Cas particuliers: les métastases cérébrales. Quatre vingt quinze pour cent 28 o. Arbre décisionnel. Traitement de rattrapage. Les rechutes tumorales surviennent, le plus souvent, dans les deux ans suivant le traitement initial.

Leur faible nombre explique le manque de données les concernant. Le traitement de rattrapage optimalrestecontroversé. II La grande variabilité des taux de réponse tumoraux au traitement, lors des essais passés, est attribuée à la grande hétérogénéité des patients en rechute.

Rechute précoce. Chimiothérapie conventionnelle. Ces protocoles semblent apporter un gain en taux de réponse durable dans des essais de phase II. Ces études ont été réalisées sur des populations hétérogènes et de petits effectifs. Les protocoles associant plus de trois produits de chimiothérapie semblent plus toxiques et doivent être abandonnésdanscetteindication. Tableau II. Facteurs pronostiques chez les patients en rechute Cetraitementintensifestsouventprécédéde un à deux cycles de chimiothérapie à des fins mobilisatrices de cellules souches progénitrices et à des fins anti-tumorales 33, Son intérêt semble limité chez les patients de pronostic favorable avec une efficacité comparable à la chimiothérapieconventionnelle.

Rechute tardive. Elles surviennent le plus souvent sur les terrains de tératomesdifférenciés Traitement des patients en rechutes multiples ou comment surmonter la résistance aux sels de platine? Lespatientsréfractairesauxselsdeplatinesontdéfinis par une progression tumorale survenant dans les quatre semaines suivant un traitement par cisplatine après une phase de réponse ou de stabilisation initiale.

Cette population, de sujets jeunes lourdement pré traités, réfractaires aux traitements conventionnels, constitue un challenge thérapeutique en oncologie urologique. La recherche de nouvelles molécules actives estunepriorité.

Peudedonnéesvalidesexistent dans ce contexte études de phase I et II. Chimiothérapie: nouveaux médicaments. Mono chimiothérapie. On se confronte alors aux problèmes de toléranceavecunetoxicitécumuléeàconsidérerchezces patientslourdementprétraités. Miki et al.

Cependant, il reste discutable car la population concernée semble avoir bénéficiée de moins de ligne de chimiothérapieparrapportauxautresessais. Le German Testicular Cancer Study Group GTCSG a étudié un protocole comprenant gemcitabine, paclitaxel et oxaliplatine chez des patients de pronostic défavorable réfractaires aux sels de platine Ce schéma thérapeutique est donc prometteur avec un desmeilleursrésultatscliniquesàcejour.

Thérapies ciblées: le futur? Les techniques de fluorescence in situ hybridization FISHde comparative genomic hybridization array CGH array et de SNParray ont permis de préciser les régions concernées par cette amplification. Les gènes présents sur ce bras court sont doncsurexprimésdanslescellulestumoralesgerminales.

Cegèneestamplifié entrainant une augmentation de la protéine RAS cytoplasmique. Le gène c-kit est lui présent sur le bras long du chromosome 4 4q12région chromosomique elle aussi amplifiée dans les cellules germinales tumorales. La protéine c-kit est ainsi surexprimée dans les tumeurs germinales. En revanche, les TGNS présentent rarement des mutations activatrices du gène c-kit Une autre cible thérapeutique basée sur la biologie tumorale parait séduisante : la néoangiogénèse.

De plus, le taux de VEGF est plus important au sein des contingents tératomateux destumeursgerminalesnonséminomateusesquisontles moins chimio sensibles Les inhibiteurs du VEGF constituent une thérapeutique intéressante dans ce contexte. Letraitementdestumeursgerminalesmétastatiquesest bien codifié avec une chimiothérapie par protocole BEP en première ligne.

Einhorn LH, Donohue J. Cis-diamminedichloroplatinum, vinblastine, and bleomycin combination chemotherapy in disseminatedtesticularcancer. Treatment of disseminated germ-cell tumors with cisplatin, bleomycin, and either vinblastineoretoposide. Carver BS, Sheinfeld J.

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Equivalenceofthree or four cycles of bleomycin, etoposide, and cisplatin chemotherapy and of a 3- or 5-day schedule in good-prognosis germ cell cancer: a randomized study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Tract Cancer Cooperative Group andtheMedicalResearchCouncil.

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Que es el regimen democratico

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Expression of vascular endothelial growth factor in patients with testicular germ cell tumors as an indicator of metastatic disease. Cancer Angiogenesis and lymphangiogenesis in stage 1 germ cell tumours of the testis. La Tomographie par émission de positons TEP au 18 F-Fluorodéoxyglucose FDG est une technique d imagerie scintigraphique en plein développement depuis le début des années 90 et voit sa place grandir au sein des stratégies diagnostiques et thérapeutiques en cancérologie.

La dernière génération d appareil associant TEP et Tomodensitomètre à rayons X TDM permet de coupler informations métaboliques et morphologiques en une seule procédure d imagerie améliorant encore les performances de la technique. Sa principale application est l évaluation des masses résiduelles après traitement des tumeurs germinales séminomateuses.

En revanche, du fait de son inaptitude à différencier lésions de tératome mature actives des lésions cicatricielles non actives, son utilisation est limitée dans les tumeurs germinales non séminomateuses. En raison de sa capacité à explorer le corps entier et de ses performances souvent supérieures à l imagerie radiologique, la TEPFDG présente potentiellement un intérêt lors du bilan d extension initial dans certaines situations atypiques et également dans le cas particulier des récidives occultes avec ré-ascension inexpliquée des marqueurs tumoraux.

Enfin, l étude de la réponse à la chimiothérapie est également une application d intérêt croissant. Mots-clés : Tomographie par émissions de positons. Tumeurs germinales non séminomateuses. Résumé The tomography by emission of 18F-Fluorodeoxyglucose FDG positons TEP is a tomographic imaging technique which has significantly been developed since the beginning 90s and has experienced an increasing role in carcinologic diagnosis and care strategies. The last generation of devices combining TEP and X-rays Tomodensitometers TDM enables to have metabolic and morphologic information coupled in only one imagery procedure which entails an improved technical performance.

Its main application is the assessment of remaining masses after treating seminomal germ cell tumours. Thanks to its ability to explore entire bodies and to performances which often exceed these of X-rays imaging, TFP-FDP displays a possible interest when establishing an initial extension statement in some atypical situations as well as in the specific case of occult recidivations with unexplained re-ascending tumour markers.

Studying responses to chemotherapy also is of growing interest. Keyword: Germ cell tumors. Testicle cancers. Tomography by emission of positons. Le choix d une stratégie thérapeutique optimale en oncologie fait actuellement appel à l ensemble des méthodes d imagerie diagnostique disponibles. Les techniquesradiologiques,avecnotammentl échographie, la tomodensitométrie et l Imagerie par résonance magnétique IRM ,sontdevenuestrèsperformantespour la description de la structure anatomique des lésions néoplasiques.

Elles fournissent également toutes les informations requises concernant les rapports des tumeurs avec les tissus adjacents. Ces données sont fondamentales pour une approche chirurgicale carcinologiquement satisfaisante car elles renseignent sur les conditions d exérèse d une lésion. Cependant, G. Correspondance : G. Bonardel, E. Gontier, C.

Médecine & Armées tome 39 n° 1

Dechaud, M. Soret, H. En effet, les lésions malignes ne présentent pas de texture particulière en scanner ou de signal spécifique en IRM, même après injection de produit de contraste vasculaire. De ce fait, la malignité d une lésion ne pourra être affirmée que par son augmentation de volume au cours du temps. De même, lors du bilan d extension, seule l augmentation de taille d unganglionpermetd indiquersonenvahissementparle processus malin.

Il existe donc une place pour une technique d imagerie alternative basée sur la reconnaissance in vivo de caractères biochimiques ou moléculaires des cellules composant les tumeurs. Ce domaine est celui de la tomographie par émission de positons TEPtechnique d imagerie devenue incontournable dans de nombreuses situations cliniques en oncologie L apport de cette technique a déjà été largement étayé dans différentes disciplines, dont l urologie, et particulièrement dans la prise en charge des tumeursmalignesdutesticule.

Il est donc indispensable de pouvoir déterminer avec précision le stade initial de la tumeur. Ainsi, après avoir présenté les principes généraux de la TEP-FDG, ses limites et la réalisation pratique de l examen, nous présenterons les principales applications de la technique chez les patients porteursdecancersdutesticule. Saparticularitéestliéeàladétectionencoïncidencedes deuxphotonsissusdel annihilationdupositonémisparle marqueur radioactif utilisé.

Elles peuvent aussi être reconstruites sous forme de volumes tridimensionnels. Outre le fait qu un tel dispositif permetderéduireconsidérablementletempsd examen,il permet de localiser précisément les foyers observés en TEP.

La résolution spatiale intrinsèque de ces équipements TEPsesitueauxalentoursde4mm. Cependant,enraison du phénomène de volume partiel, induit par cette résolution, et du fait de l échantillonnage spatial des images, la taille minimale des lésions évaluables in vivo defaçonfiableestdel ordrede8mm. Le traceur émetteur de positons le plus utilisé actuellement en imagerie clinique est le 18 F-Fluorodésoxyglucose 18 F-FDG.

Il est capté dans les cellules par le même transporteur membranaire que le glucose. Cependant, le 18 F-FDG est un traceur du transport intracellulaire du glucose et de la glycolyse. Ainsi, toute lésionforméedecellulesdontlemétabolismeglucidique est accru sera mise en évidence par une hyperfixation du traceur radioactif.

Ainsi, un certain nombre d organes présentent naturellement un hypermétabolisme se traduisant par une hyperfixation physiologique. De plus, les lésions inflammatoires ou granulomateuses comportent des cellules, notamment les macrophages activés, les polynucléaires neutrophiles et les lymphocytes, présentant également une hyperactivité métabolique et déterminent donc une hyperfixation du 18 F-FDG.

Des fixations parfois importantes peuvent survenir dans ce type de lésions et être à l origine de faux positifs pour le diagnostic de lésion maligne. En outre, afin de minimiser ce risque de faux positifs, l examen TEP doit être réalisé à distance d un geste chirurgical 2 mois et de la radiothérapie 4 à 6 mois générateursdephénomènesinflammatoires.

Dans lescancersdutesticule,laplupartdestumeursgerminales présententunhypermétabolismeglucidiqueàl exception cependantdeslésionsdetératomematurequiprennentla technique en défaut et générant ainsi de faux négatifs qui constituent la principale limitation de la TEP-FDG dans lapriseenchargedescancersdutesticule.

Cette précaution n est cependant pas nécessaire dans le cas particulier desthérapiesciblées. Réalisation pratique de l examen. La procédure de réalisation d un examen de bonne qualité est longue, de l ordre de 1 h 30 à 2 heures si l on tient compte du temps de préparation, du délai entre l injection du traceur et l acquisition des images ainsi que du temps d acquisition de l examen proprement dit. En dehors de la pose d une voie veineuse périphérique pour hydrater les patients, obtenir une bonne diurèse et pratiquer l injection du radiotraceur, il s agit d un examen noninvasif.

Aucuneffetsecondairedu18 F-FDG,niaucun phénomène allergique n ont jamais été rapportés en plus devingtansd utilisation. Compte tenu de la nature du radiotraceur utilisé, il est primordial de réaliser un examen TEP-FDG chez un patient dont l équilibre glycémique est normal.

Un jeûne de 4 à 6 heures avant l injection est recommandé, hormis de l eau pure et les médicaments indispensablestelsquelesantalgiques. Afin de limiter l activité musculaire physiologique du traceur et ainsi d assurer une qualité optimale aux images réalisées, il convient que le patient s abstienne de tout exercicephysiqueimportantdepuislaveilledel examen.

Enfin, le patient doit être capable de rester en décubitus prolongésansbougerlorsdel acquisition. Après cette période de repos, et en respectant un délai habituel d une heure entre l injection du 18 F-FDG et l acquisition des images, le patient est installé sur la table d examen en décubitus dorsal, les bras placés en abduction au dessus de la tête ou le long du corps. Applications cliniques. Diagnostic d une tumeur testiculaire.

Le diagnostic de tumeur testiculaire est avant tout clinique, biologique par dosage des marqueurs tumoraux et échographique, le diagnostic positif reposant sur l orchidectomie et l examen anatomo-pathologique.

La TEP-FDG n a pas de place à ce stade de la prise en charge etellenedoitpasêtreutiliséepourcaractériserunelésion testiculaire. Par ailleurs, en dehors des éventuelles contaminations urinaires susceptibles de perturber l interprétation, des cas de leydigomes présentant une hyperfixationdutraceurontétérapportés 6,7.

Bilan d extension initial. Cependant, il faut noter que ces études portent souvent sur de petits effectifs de 10 à 50 patients en moyenne et surtout, cette supériorité de la TEP n élimine pas les faux négatifs constitués par les lésions de petite taille ou leslésionsdetératomemature.

Ainsi,àcausedecerisque de faux négatif, le traitement complémentaire initialement prévu ne peut pas être évité en cas de négativitédelaTEP Évaluation des masses résiduelles. Les masses résiduelles du cancer du testicule après chimiothérapie sont problématiques puisqu elles sont fréquentes et la conduite thérapeutique optimale dépend delacapacitédestechniquesdiagnostiquesàdifférencier les lésions malignes actives des lésions de nécrose ou de fibrosecicatricielle.

De Santis et al. Les résultats de la TEP ont été comparés avec ceux de la résection ou au suivi des patients. La TEP a correctement identifié toutes les lésionsactivespourlesmassesdetaillesupérieureà3cm et pour 22 sur 23 masses de taille inférieure ou égale à 3cm.

Cesexcellentsrésultats,confirmés pardenombreusesautresétudes 13, ,conduisentà proposer une simple surveillance pour les masses résiduelles de taille supérieure à 3 cm ayant une TEPFDG négative. À l inverse, une TEP-FDG positive dans cette indication signe la présence de maladie résiduelle avec une forte spécificité quelle que soit la taille de la masserésiduelle.

Les données 36 g. Patient âgé de 24 ans. Hypermétabolisme intense des lésions ganglionnaires de topographie rétropéritonéale latéro-aortiques 2, flèches pleines, 3a-3b mais également de lésions — méconnues par le bilan radiologique habituel - 3, chevrons ganglionnaire hilaire droite et pulmonaire.

Ochsle et al. Maszelin et al. En revanche, 4 des 11 patients présentant des examensnégatifssesontavérésêtrefaussementnégatifs. À partir de ces études, même s il n existe pas de consensus,laTEP-FDGpeutêtreutilelorsqu ilexisteune élévation des marqueurs et que les examens d imagerie morphologiquerestentnégatifs fig.

Patient âgé de 23 ans. TGNS et tératome mature. TDM dans le plan transverse avant chimiothérapie 1 identifiant une masse rétropéritonéale interaorticocave flèche. TDM après chimiothérapie 2 avec importante masse résiduelle flèche. Curage ganglionnaire interaorticocave 4 et anatomopathologie: Teratome Mature.

Ceci explique la précocité de la réduction de cette fixation sous l effet d un traitement antinéoplasique efficace, car l altération du métabolisme précède toujours la mort des cellules néoplasiques sensiblesàcetraitement.

Laréductionduvolumetumoral perçue par la TDM n est alors que la conséquence nécessairement plus tardive de cette altération métabolique induite par le traitement. L identification précoce de l inefficacité de la chimiothérapie est fondamentale en cancérologie, à double titre: limiter les effets secondaires des traitements inefficaces d une part etéviterdescoûtsinutilesd autrepart.

Àl inverse,lamise en évidence de manière précoce de l efficacité d un traitement fournit des informations pronostiques 38 g. Patient âgé de 35 ans. Récidive occulte. Hyperfixation bifocale correspondant à deux adénopathies malignes non signalées lors de la TDM réalisée dans le cadre de la ré-ascension des marqueurs. Figure 4. Patient âgé de 21 ans.

Récidive de TGNS. Examen initial pré-thérapeutique : multiples foyers hyperfixants correspondant à des adénopathies malignes et des métasases hépatiques et pulmonaires.

Examen d évaluation après deux mois de chimiothérapie: Botox tj ce de toute activité métabolique au sein des lésions pré-existantes. LaTEPestlaseuletechniqued imageriequi permette d évaluer in vivo et de manière non invasive la modification du métabolisme des cellules néoplasiques sous l influence d un traitement. Bokemeyer et al. Enfin, l évaluation de l efficacité de la chimiothérapie constitue une application de plus en plus importante de la technique, d autant plus qu elle apporte des informations pronostiquesintéressantes.

D une manière générale, on retiendra que la TEP-FDG trouve son principal intérêt dans l évaluation des masses résiduelles des tumeurs germinales séminomateuses. Pour les autres indications, son intérêt est loin d être nul maissaréalisationdoitêtreévoquéeaucasparcasdansle cadred uneconcertationpluridisciplinaire. Enfin, la technique TEP est actuellement en pleine évolution. Elle est désormais systématiquement couplée à la TDM, fournissant ainsi une double information morphologiqueetmétaboliqueetposantlaquestiondela pertinence d une TDM seule par rapport à la TEP-TDM lorsque cette dernière est réalisée.

Par ailleurs, un avenir très prometteur concerne les nouveaux traceurs susceptibles de dépasser les limites du 18 F-FDG. Clinical applications of PETinoncology. Standards, Options et Recommandations Utilisationdelatomographieparémissionde positonsau 18F -FDGencancérologie. Place de la pathologie granulomateuseaucoursdescancers. Uptake of 2-deoxy 18 F fluoro-D-glucose in the normal testis: retrospective PET study and animal experiment.

Ann Nucl Med; Imaging of testicular germ cell tumours. Positron emission tomography in the clinical staging of patients with StageIandIItesticulargermcelltumors. Does positron emission tomography using fluoro-2deoxyglucoseimproveclinicalstagingoftesticularcancer? Resultsof astudyin50patients. Fluorodeoxyglucose PET in the initial staging of germ celltumours. Eur J Radiol; Stephens AW, Gonin R, Hutchins GD, et al: Positron emission tomography evaluation of residual radiographic abnormalities in postchemotherapy germ cell tumor patients.

Positron emission tomography scans in the evaluation of postchemotherapy residual massesinpatientswithseminoma. Fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the evaluation of germ cell tumours at relapse. The role of positron emission tomography in the evaluation of residual masses after chemotherapy for advanced stageseminoma. Positron emission tomography PET in the urooncological evaluationofthesmallpelvis. Tomographie à émission de positons T.

Prog Urol ; Early prediction of treatment response to high-dose salvage chemotherapy in patients with relapsed germ cell cancer using 18 F FDG PET. Tumeur germinale nonséminomateuse. Mots-clés: Chirurgie ganglionnaire. Tumeurs du testicule.

Résumé The presence of residual masses after a chemotherapy in germ cell tumors is a frequent feature which leads to imperative surgical resection. These cytoreductive procedures are based on technical requirements to improve survival and reduce symptomatic complications in these patients. Salvage surgery for chemoresistant tumors also depends on the same rules and shall be practiced in tertiary care centers.

Keywords: Indications. Lymph node dissection. Testicular cancer. La lymphadénectomie rétroperitonéale répond à des règles techniques actuellement bien codifiées et repose sur des indications précises. Elle peut également correspondre à une chirurgie de rattrapage notamment en cas de chirurgie initialement incomplète ou lors de rechutes plus ou moins tardives. However, little information is available regarding the frequency, natural history, characteristics and prognosis of ALL in Noonan syndrome or RASopathies in general.

Cross-referencing data from a large prospective cohort of patients having a molecularly confirmed RASopathy with data from the French childhood cancer registry allowed us to identify ALL in 6 0.

Our data suggest that children with Noonan syndrome are at higher risk to develop ALL. Like what is observed for somatic PTPN11 mutations, NS is preferentially associated with the development of hyperdiploid ALL that will usually respond well to chemotherapy. However, Noonan syndrome patients seem to have a propensity to develop post therapy myelodysplasia that can eventually be fatal.

Hence, one should be particularly cautious when treating these patients. Strict isolation of patients is the rule to prevent such condition. Unit 1 consisted of laminar airflow rooms where caregivers were required to wear a sterile outfit gown, gloves, hat, and mask. Unit 2 included spacious positive air pressure rooms with HEPA filters where only a clean gown and mask were required to be worn.

We reported a total incidence of 4. Several therapeutic strategies have been proposed to improve mortality rates in IA, including combination of drugs.

METHODS: Here, we report the outcome of treatments based on a combination of antifungal agents on IA, including voriconazole and liposomal amphotericin B, in a pediatric population from to Our population included children with diverse hematological diseases or with bone marrow transplantation.

Dexamethasone could be more effective than prednisolone at similar anti-inflammatory doses in the treatment of childhood acute lymphoblastic leukemia. All newly diagnosed children and adolescents with acute lymphoblastic leukemia in the EORTC trial were randomized on prephase day 1 or day 8.

The main endpoint was event-free survival; secondary endpoints were overall survival and toxicity. A total of patients with acute lymphoblastic leukemia were randomized. At a median follow-up of 6. The 8-year incidences of isolated or combined central nervous system relapse were 2. The incidence of grade toxicities during induction and the frequency of osteonecrosis were similar in the two arms.

Dexamethasone decreased the 8-year central nervous system relapse incidence by 1. This trial was registered at www. Cryptosporidium is recognized as a cause of diarrhea associated with a high mortality in immunocompromised patients.

We report on 2 pediatric cases of cryptosporidiosis during maintenance chemotherapy of acute lymphoblastic leukemia. The patients presented severe diarrheas, 1 of them was complicated by a cholangitis. Withdrawal of immunosuppressive treatments and adjunction of an adequate antiparasitic treatment cured the Cryptosporidium infection in both cases. Cytogenetic, molecular and phenotyping features of malignant hematologic diseases succeeded in improving their management by a more accurate stratification of patients according to several groups of risk and by providing a rational for targeted therapy.

Three major types of treatment excluding cellular therapy are currently available in onco-hematology: conventional chemotherapy, small molecules for targeted therapy and monoclonal antibodies. Conventional chemotherapy with optimization of doses and multidrug-based regimens allowed to substantially improve survival of patients and keeps a place of choice in treatment of these diseases. Targeted treatments came from the cytogenetic and molecular characterization of hemopathies.

Hematopoietic malignant cells are phenotypically characterized by expression of cluster of differentiation CD on their surface. These CD are detected by flow cytometry using specific antibodies. Monoclonal antibodies targeting different CD have been developed for treatment. Rituximab, an anti-CD20 antibody, was the first monoclonal antibody successfully developed for treatment of malignant hematologic diseases. Since rituximab, many other monoclonal antibodies are being developed.

They include some novel drugs of conventional chemotherapy like second-generation nucleoside analogues. We will give an overview of the small molecules targeting the different cellular pathways and we will highlight those appearing as the most promising like novel TKIs. The large field of monoclonal antibodies will be also approached focusing on antibodies developed in leukemias. Other expected adverse events were comparable to those observed with E.

Our results demonstrate that p16 INK4a induces a S-phase lengthening independently of cellular origin. Indirubin-3'-monoxime IO is a derivative of indirubin, an active compound of a traditional Chinese medicinal recipe used to treat various inflammatory and malignant diseases. The main in vitro targets of IO i. We investigated the interest of IO and its derivative 6-bromo-indirubin-3'oxime 6BIO for inhibiting the growth of malignant lymphoid cells.

IO and 6BIO 10 microM treatment for 24 and 48 h were compared: 6BIO treatment resulted in a stronger cytotoxicity and more profound inhibition of cell proliferation. Taken together, these results showed that IO and, moreover, its derivative 6BIO may be potent antiproliferative agents in malignant lymphoid cells.

We report on the efficiency of treatment of first isolated extramedullary relapse of B-cell precursor acute lymphoblastic leukaemia.

Treatment consisted of risk-adapted alternating short course multiagent systemic and intrathecal chemotherapy and irradiation 18Gy. Our analyses highlighted two independent risks factors predictive of decreased EFS: early relapse and age at the initial diagnosis above 6 years.

Early central nervous system relapses have a bad prognosis, and new therapeutic strategies are needed.