Botox tj ce

Injectées dans un muscle strié elles bloquent la transmission neuro-musculaire au niveau des plaques motrices et entraïnent une parésie transitoire et réversible de ce muscle chimiodénervation. L'observation d'un effet semblable sur d'autres organes sous commande parasympathique cholinergique muscles lisse du sphincter inférieur de l'oesophage, glandes sudoripares au cours de l'achalasie ou de l'hyperhydrose a justifié les premières injections de TB-A dans le muscle lisse vésical pour traiter l'hyperactivité détrusorienne neurogène HD-n.

Des observations expérimentales et cliniques récentes suggèrent également une action des TB sur la voie afférente d'origine vésicale.

Elles bloqueraient la libération par l'urothelium ou le sous urothélium de différents médiateurs Ach, ATP etc Ces médiateurs seraient eux mêmes impliqués dans la régulation du message afférent vésical []. Le trigone est épargné en raison du risque théorique d'induire un reflux vésico-rénal. Cette technique a été utilisée pour la majorité des patients rapportés dans la littérature. Récemment plusieurs équipes ont modifié le nombre et le site des injections : 10 à 50 sites, injections trigonales ou sous urothéliales [39, 15, 31].

Aucune de ces modifications n'a été comparée à la technique initiale en terme d'innocuité et de résultat. Selon le statut neurologique des patients sensibilitél'injection détrusorienne de TB est réalisée sous anesthésie locale instillation vésicale de lidocainespinale ou générale chez des patients hospitalisés 24 heures.

L'hypothèse d'une diffusion systémique de la toxine, observée pour des usages non urologiques de la TB a été retenue, cependant sans preuve électromyographique. Les conséquences des injections vésicales de TB sur la vidange vésicale varient selon la doses utilisée, les critères d'évaluation et les équipes cf infra. Les deux populations les plus représentées sont les traumatisés médullaires et les patients souffrant de sclérose en plaque.

Dans la majorité des études les patients vidaient exclusivement leur vessie par auto-sondages avant l'injection de TB du fait d'une dyssynergie vésico-sphinctérienne associée. L'effet thérapeutique de la TB débute 5 à 20 jours après l'injection.

Il est transitoire et dure en moyenne 6 mois mois nécessitant des ré-injections régulières. Grosse rapporte les seuls résultats disponibles d'injections répétées de TB-A 4 cycles avec un maintient du résultat au fil des réinjections. Le délai inter-injection est stable 8 à 11 mois et une compliance conservée après 3 cycles [47]. L'apparition de résistance à la TB-A après injections répétées n'est pas signalée par cette équipe. Pistolesi et Reitz [30, 48] rapportent 3 cas de résistance acquise après injections répétées de TB-A 5 à 7 cycleschez 3 patients traumatisés médullaires.

Une étude a comparé l'efficacité des injections de TB-A à celle des instillations de résinifératoxine pour traiter l'IHDN et conclue à la supériorité de la TB-A en terme de continence et de capacité vésicale [49].

Toxines botuliques : applications urologiques

La résinifératoxine était contre indiquée en cas de reflux vésico-rénal contrairement aux injections de TB Tableau III. Incontinence par Hyperactivité détrusorienne neurogène de l'enfant IHDN Niveau 4 Le principe et la technique d'usage de TB pour traiter l'IHDN des enfants porteurs d'anomalies de fermeture du tube neural sont les même que chez l'adulte.

La sédation est toujours utilisée chez l'enfant. Syndrome clinique d'hyperactivité vésicale idiopathique Niveau 4 Onze articles concluent à une efficacité de la TB-A 10 articles [13, 19, 27, 31, 39, 43, 45, ] ou TB-B 1 article [56] pour traiter le syndrome clinique d'hyperactivité vésicale idiopatique résistante aux traitement conservateurs ré-éducation, anticholinergiques et pour certains cas neuromodulation.

L'efficacité de plusieurs cycles d'injection n'a pas été évaluée à ce jour. Cystite interstitielle Niveau 4 La même étude préliminaire est reprise dans 2 articles [15,31] qui rapportent l'injection vésicale, sous muqueuse trigone et base de unités de TB-A pour traiter les symptômes de cystite interstitielle chez 13 patientes résistantes à plusieurs lignes thérapeutiques.

La toxine botulique pourrait agir sur la musculature lisse prostatique impliquée dans la composante dynamique de l'obstruction liée à l'adénome prostatique relaxation par chimiodénervation transitoire. Elle agirait également en induisant une dénervation locale responsable d'une apoptose massive au sein de l'épithélium glandulaire. Enfin elle pourrait entraïner une diminution de la libération d'autre neurotransmetteurs aminés dont certains pourraient interagir avec la voie de la croissance et la différenciation androgéno-dépendante des cellules épithéliales prostatiques [57].

L'injection de TBA dans la prostate a été décrite par deux voies : la voie transpérinéale, sous guidage échographique endo-rectal [20] et la voie transurétrale [38] sous contrôle de la vue durant une urétroscopie.

Dans les deux cas le traitement était réalisé sous anesthésie locale. Aucun perdre du poids ovaires polykystiques bébé significatif n'était observé dans le groupe placebo.

Huit d'entre eux reprenaient des mictions après 7 jours en moyenne, 6 et 12 mois après l'injection les résultats étaient maintenus. En chirurgie plastique le principe de chimio-immobilisation consiste à utiliser la TB-A pour diminuer les tensions exercées par le système musculaire sous aponévrotique sur les cicatrices faciales et ainsi améliorer le résultat esthétique. Ce même principe a été proposé par Smith [32] comme méthode de prévention de la récidive des sténoses urétrale après urétrotomie.

Dans une étude préliminaire unités de TBA étaient injectées immédiatement après l'urétrotomie endoscopique dans la zone opératoire. Bien que tous les auteurs concluent à l'efficacité de la TB-A pour traiter la DVS-n avec deux articles apportant un niveau de preuve élevé 1c [24, 25], le faible nombre de patients par étude, l'hétérogénéité des affections neurologiques responsables de la DVS et de la grande variabilité des critères de jugement de l'efficacité limitent la comparaison des résultats.

Les hommes victimes d'une tétraplégie incapables de s'autosonder, et les patients souffrant DVS-n secondaire à une SEP sont les deux populations les plus susceptibles de bénéficier des injections sphinctériennes de TB. Cependant les objectifs du traitement sont radicalement différents dans ces deux populations. Ils justifient une analyse séparée qui n'a été que partiellement menée. Chez l'homme tétraplégique l'avantage potentiel de la TB-A est la réversibilité de l'effet, permettant à ces patients, souvent réticents à l'idée d'une sphinctérotomie définitive, d'essayer ce mode mictionnel.

Le critère principal d'efficacité devrait être la pression détrusorienne de fuite DLPP, detrusor leak point pressureseul facteur prédictif du risque d'atteinte rénale [58] qui n'a pourtant été utilisé par aucun auteur. Enfin les résultats obtenus par injection de TB devraient également être comparés selon ce critère principal aux techniques validées de sphinctérotomie section endoscopique, stents. Chez les patients atteints de SEP le but des injections sphinctériennes est de diminuer suffisamment les résistances urétrales pour faciliter la miction spontanée, éviter le résidu chronique, sans pour autant induire une incontinence d'effort par insuffisance sphinctérienne.

L'injection sphinctérienne de TB aurait alors l'avantage, contrairement aux autosondages, d'être indépendante de la dextérité manuelle, de l'acuité visuelle ou des fonctions cognitives du patient.

Les critères d'efficacité pourraient être: la pression per mictionnelle relation pression-débitle résidu-post mictionnel, le nombre d'infection et des score de symptômes d'obstruction et d'hyperactivité. La survenue d'incontinence d'effort de novo devrait être systématiquement recherchée et considérée chez ces patients comme un échec du traitement.

Dans ces deux populations l'effet de l'injection sphinctérienne de TB sur la qualité de vie peut désormais être apprécié par un outil spécifique validé dans ces deux populations : le questionnaire Qualiveen [59, 60]. La pathogénie, la fréquence et les conséquences cliniques des dysfonctions sphinctériennes obstructives non neurogènes sont mal définies.

Le caractère peu invasif et réversible des injections sphinctériennes de TB représente un avantage dans ces indications sur les approches chirurgicales, dés lors que les traitement médicamenteux et rééducatifs ont échoués. Cependant leur efficacité nécessite une confirmation au sein de populations précisément définies critères diagnostiques précis pour l'obstruction et pour son étiologie idéalement au cours d'études comparatives contre placebo utilisant des critères de jugements pertinents : reprise des mictions, diminution du nombre de cathétérisme et du résidu post mictionnels, pression per-mictionnelle, amélioration de la qualité de vie.

La fréquence de l'incontinence d'effort induite devrait également être évaluée précisément. Compte tenu l'absence d'alternative simple aux auto-sondages en cas d'hypocontractilité vésicale toute nouvelle approche thérapeutique suscite l'intérêt. Pourtant en l'absence d'obstruction dans les rétentions par hypocontractilité du détrusor le rôle de l'injection sphinctérienne de TB est peu clair : pourquoi paralyser un sphincter le plus souvent fonctionnel et non impliqué dans la rétention?

De plus les conséquences sur la continence à l'effort sont insuffisamment étudiée. Enfin l'innocuité de la poussée abdominale, même limitée, comme moteur de la miction devra être démontrée avant de promouvoir cette approche. L'influence de la technique d'injection, du nombre de sites, dilution, sur l'efficacité est inconnue. La dose optimale pour éviter la rétention et la nécessité d'un recours aux autosondages pour les patients ayant une miction conservée sclérose en plaque ou maladie de Parkinson en particulierreste à définir.

Pour l'heure tout candidat à l'injection de TB doit être averti du risque de rétention. Sa capacité à s'autosonder doit être évaluée avant le traitement. La dose optimale et le profil d'efficacité de la TB-A Dysport sont à documenter, de même que la place de la toxine B. L'injection de TB vésicale chez les enfants porteurs d'un spina bifida présentant une IHDN associée à une DSV-n réfractaires aux anticholinergiques pourrait être une solution d'attente efficace et peu invasive, permettant de protéger le haut appareil de ces enfants et pour certains d'entre eux d'être continent précocement.

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Elle permet de retarder le recours à la chirurgie d'agrandissement vésical. Plus encore que chez l'adulte, la nécessité des ré-injections de TB-A à très long terme à vie depuis la petite enfance exige une confirmations de la stabilité des résultats ainsi qu'une évaluation du coût et de l'acceptabilité. Les résultats de ces études convergent pour soutenir une efficacité à court terme de la TB sur les symptômes d'hyperactivité vésicale réfractaires aux mesures rééducatives et aux anticholinergiques oraux niveau 4.

Cependant ne s'agissant que d'études ouvertes à court terme, des études contrôlées contre placebo avec un suivi prolongé sont indispensables pour confirmer ces résultats. Les doses et sites d'injections permettant d'obtenir les meilleurs résultats en terme d'améliorations des symptômes et de la qualité de vie au prix de la plus faible perturbation de la phase mictionnelle devront être déterminées. Compte tenu de la difficulté à soulager ce type de patients et de l'absence de traitements efficaces [63], ces résultats préliminaires, mesurés avec des outils adaptés et obtenus avec une technique conservatrice sont attractifs.

Ils nécessitent d'autant plus une confirmation par une études prospective contrôlée contre placebo. Les effets de la TB sur les symptômes d'HBP sont spectaculaires par leur amplitude, et singuliers par leur durée d'action. Celle-ci est plus longue que pour toute autre injection de TB utilisée en clinique humaine, jusqu'à 16 mois, peut-être plus, pour une injection unique.

La réduction significative du volume prostatique observée suggère aussi une action durable définitive? Le mode d'action de la TB sur le parenchyme prostatique proposé par Dogweiller [57] à partir de travaux chez le rat nécessite d'être éclairci par d'autres études animales et humaines. Les résultats rapportés en chez 3 patients après 9 mois de suivi n'ont fait jusqu'à présent l'objet d'aucun suivi. Cette approche ne dépasse donc pas le cadre de l'hypothèse de recherche.

Aucun effet secondaire sévère n'a été rapporté suite aux usages urologiques des TBs [37, 40, 47, 64]. Cependant l'innocuité à moyen terme anset au-delà, des TBs dans ces indications reste à démonter. Les données disponibles sur les ré-injections maximum 7 pour la vessie sont encore rares mais ne font état d'aucune modification vésicale ou sphinctérienne au plan urodynamique [47] compliance ou histologique [65] ni d'un surcroït test meilleur anti rides visage secondaire ou de résistance acquise.

L'efficacité des injections répétées 4 cycles et plus nécessite également une confirmation par des données à long terme prenant en compte les échecs secondaires, les abandons, leurs causes et utilisant une définition claire de la durée d'action objective ou subjective fonction du confort du patient. Les injections focales de toxine botulique pourraient tenir une place majeure dans l'arsenal thérapeutique des troubles mictionnels Tableau VI.

Elles constituent dans toutes leurs indications potentielles, une alternative mini-invasive entre échec des traitements conservateurs et recours à la chirurgie classique. Cependant, à l'exception du traitement à court terme de l'incontinence par hyperactivité détrusorienne et de la dyssynergie vésico-sphinctérienne neurogène de l'adulte une confirmation de ces résultats préliminaires par des données plus matures, issues d'études contrôlées, est nécessaire avant d'envisager un usage dans la pratique courante.

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Mots clés : Toxine botulique, Incontinence, rétention urinaire, hypertrophie bénigne de la prostate, vessie neurologique. Référence : Prog Urol,16, Figure 1 : Mode d'action des toxines botuliques Figure reproduite avec l'accord d'Allergan Canada. La chaîne-H de la protéine permet la pénétration de la chaîne L dans le cytosol en se fixant à un récepteur membranaire inconnu au niveau des terminaisons nerveuses. La chaîne-L dont la structure varie selon le sérotype est alors internalisée dans le cytosol par endocytose.

Chaque type de chaîne-L clive spécifiqement Figure 2 une des protéines du complexe SNARE nécessaires à la libération par exocytose des neurotransmetteurs Ach principalement dans l'espace synaptique. Ces étapes comportent des spécificités propres à chaque sérotype expliquant les idfférents profils d'actions observés d'un stérotype à l'autre. Figure 2 : Site d'action des différents sérotypes de toxines botuliques Figure reproduite avec l'accord d'Allergan Canada.

Chaque sérotype de toxine a une protéine cible propre, ce qui explique pour partie les différentes de profls d'action observés d'un sérotype à l'autre. Lamanna C. Science, ; : Johnson E. Cherington M.

Hallen M. MacKenzie I. Neuroscience, ; 7 : Welch M. USA, ; 96 : Setler P. Pain, ; 18 : S Brooks V. Scott A. Jankovic J. Une excellente tolérance thérapeutique est observée. Botulinum toxin has been used for many years. It has proved to be a safe and effective therapy. The neurotoxin binds to the peripheral cholinergic terminals and inhibits acetylcholine release at that junction leading to flaccid paralysis.

In cases of vesico-urethral disorders, the aim of the injection is to facilitate voiding, improve dysuria and reduce urethral pressure. Two injection techniques have been described: via cystoscopy or using transperineal injection. No study has been performed to compare the two techniques. However, the toxin seems to be less effective for voiding in multiple sclerosis. Botulinum toxin causes a decrease in urethral pressure and also in detrusor pressure.

Good tolerance is generally observed. Botulinum toxin must be considered in cases of neurological voiding disorders. Unable to display preview. Download preview PDF. Skip to main content. Advertisement Hide. Authors Authors and affiliations P. Gallien A. Durufle B. Nicolas S. Petrilli S. Robineau J. Indication and success of intrasphincter botulinum toxin injection in neurological voiding disorders. This is a preview of subscription content, log in to check access.

Jankovic J Botulinum toxin in movement disorders. Kuo HC Effectiveness of periurethral botulinum toxin injection in the treatment of voiding dysfunction due to detrusor underactivity and non-relaxing urethra. Neurourol Urodyn — Google Scholar.