Toxine botulique oesophage vascularisation

Elle est différente des douleurs pseudo-angineuses spontanées connues du malade qui peuvent être ressenties dans les heures suivant la dilatation. La radiographie pulmonaire peut montrer des signes indirects de perforations : épanchement pleural, pneumomédiastin. Réalisé trop précocement, le transit radiologique peut méconnaître une perforation et si la clinique est évocatrice, l'examen tomodensitométrique du thorax doit être exigé [41]. Le traitement médical par antibiothérapie et alimentation parentérale peut suffire [24, 47] mais dans les larges perforations et les formes bruyantes on lui préfère souvent une réparation chirurgicale par suture en deux plans, muqueux et musculaire, associée à un drainage au voisinage de la perforation, avec ou sans myotomie, réalisée du côté opposé à la déchirure [29].

Parmi les malades de notre série, 6 perforations étaient survenues chez des femmes et une seule chez un homme. Les complications survenaient préférentiellement chez les sujets âgés avec notamment 2 décès chez des patients de plus de 90 ans [24]. Il semble finalement que ce soit dans la technique même de dilatation que réside l'explication d'une majorité de ces perforations. L'expérience de l'opérateur est également prépondérante notamment par sa capacité à exsuffler et repositionner rapidement le ballonnet lors d'efforts de toux ou de vomissement [24].

D'autres complications peuvent survenir précocement et sont d'évolution habituellement bénigne [24, 42, 47] : douleurs prolongées, pneumopathies d'inhalation, hémorragies digestives, et brèches muqueuses. Des hématomes intramuraux peuvent être révélés par une aphagie aiguë, rapidement régressive, mais qui peut poser des problèmes d'interprétation des examens radiologique et manométrique précoces en montrant l'absence de passage de produit de contraste dans l'estomac ou une augmentation de la pression du SIO inhabituelle après dilatation.

Bien que le traitement médical soit le plus souvent efficace et suffisant, on a rapporté de rares cas de sténoses peptiques [8]. Le risque d'adénocarcinome [3] après dilatation existe mais ne semble pas justifier la surveillance endoscopique systématique chez les patients dilatés avec succès.

Déjà utilisée dans diverses affections neuromusculaires comme le blépharospasme, ce poison cholinergique a été proposé dans l'achalasie en Pasricha et al. Le mécanisme d'action de la toxine botulique est en accord avec les constatations physiopathologiques récentes montrant dans l'achalasie une dénervation prédominante ou exclusive de la voie inhibitrice monoxyde d'azote et la conservation de la voie excitatrice cholinergique responsable du maintien du tonus du SIO.

L'injection intrasphinctérienne de toxine botulique est réalisée au cours d'une endoscopie à l'aide d'une aiguille à sclérose. L'injection est faite en 4 quadrants, 1 ml par quadrants ou parfois 8 points de 0,5 ml [1] au niveau du SIO.

En France on utilise habituellement 80 U Botox avec une dilution de 20 U par ml. Des précautions doivent être prises : champs, casaques, lunettes pour éviter tout risque de contact muqueux lié aux projections accidentelle. Depuis leur description princeps [32], l'équipe de Pasricha a publié une étude pilote [33] puis une étude ayant l'effectif et le recul nécessaires pour statuer sur la méthode [34].

Un peu plus du tiers des patients récidivaient dans les 3 mois et parmi eux, seul un quart tiraient à nouveau bénéfice d'une deuxième injection. Comme pour les DP, le principal facteur de bonne réponse au traitement était l'âge, les patients âgés de moins de 50 ans répondant presque 2 fois moins fréquemment que leurs aînés.

Ces mêmes données ont été confirmées par des études plus récentes tableau IVnotamment par l'étude multicentrique française ouverte rapportée par Cuillère et al. Si on choisit de répéter les injections, le taux de rémission obtenu par procédure va en s'amenuisant mais on peut espérer maintenir la rémission chez deux tiers des patients [45]. Les premiers résultats d'études comparatives randomisées toxine versus dilatations [1, 6, 28, 46] rapportent des taux de réponse moins favorables que dans les séries ouvertes tableau V.

La rémission, 1 an après le traitement, est environ 2 fois plus fréquente après DP qu'après toxine. L'injection intrasphinctérienne de toxine botulique est dans l'ensemble très bien supportée, marquée parfois par des douleurs rétrosternales ou épigastriques transitoires [1, 7] d'ailleurs vraisemblablement davantage liées à l'injection qu'à la toxine elle-même [7].

De façon anecdotique, ont été rapportées un rash cutané et une pneumopathie d'inhalation [34]. La fréquence de survenue d'un RGO est encore mal évaluée mais semble plus faible qu'après DP ou myotomie [34].

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Bien que grevée d'un certain nombre de sténoses post-sclérose dans leur expérience initiale, la technique semble utilisable si on se limite à une injection de 10 ml en 2 points. Menus minceur ermont eaubonne données demandent à être confirmées sur des effectifs plus conséquents et à être reproduites par d'autres équipes. Le recul est encore insuffisant et l'on ne connaît pas l'influence de la sclérose sur les chances de réussite d'un éventuel retraitement par DP ou myotomie.

S'il ne nous appartient pas dans ce chapitre de préciser la place respective des techniques endoscopiques et chirurgicales, les éléments amenant à préférer DP ou toxine sont mieux définis tableau VI. Jusqu'à maintenant, les études randomisées cellulite gazeuse grossesse versus DP n'ont pas permis d'isoler de sous-groupes de patients répondant mieux à l'un ou l'autre de ces traitements.

Cette attitude est étayée par les travaux de Wehrmann et al. Il semble que l'injection intrasphinctérienne de toxine botulique ne réduise pas les chances de succès d'un traitement ultérieur par DP [21] même si des cas de perforation ont été rapportés. La maladie des spasmes diffus est environ cinq fois plus rare que l'achalasie si bien que la littérature s'attachant spécifiquement à l'analyse des traitements est faite de quelques observations regroupées [9] ou de cas amalgamés aux autres TMO au sein d'un groupe hétérogène de patients [25, 48].

Les traitements endoscopiques n'arrivent qu'en deuxième ligne après échec des traitements pharmacologiques inhibiteurs calciques ou dérivés nitrés. Irving et al. L'expérience de l'injection intrasphinctérienne de toxine botulique a été rapportée en par Miller et al.

Au bout d'un mois, 3 patients sur 4 présentaient de bons ou excellents résultats et seulement un tiers après un suivi de 10 mois. Comme dans l'achalasie, le profil des patients pouvant bénéficier de l'injection intrasphinctérienne de toxine reste à définir. Après que l'injection intrasphinctérienne de toxine botulique ait amené beaucoup d'espoir au milieu des années 90, il semble que ses indications se soient finalement restreintes aux patients à risques ou à certaines formes d'achalasie vigoureuse.

Il lui restera vraisemblablement une place plus importante dans la prise en charge de la MSD compte tenu des moins bons résultats de la DP dans cette indication. Les progrès de la chirurgie laparoscopique pourraient modifier cette attitude.

Une étude contrôlée reste à concevoir. Rechercher Rechercher. Toggle navigation. I Achalasie A Dilatation pneumatique 1. Matériel Initialement, les dilatations étaient réalisées avec des bougies à mercure. Technique a. Conduite du traitement Quelque soit le type de ballonnet utilisé ou la technique même de dilatation, deux principes de dilatation s'opposent : la DP progressive, mise au point par l'équipe de Vantrappen à Louvain, constitue la plus grande série de malades dilatés jusqu'à ce jour prés de patients en [42, 47] dont nous avons adopté la technique.

Elle consiste en la réalisation de dilatations débutées avec un ballonnet de petit diamètre le plus souvent 30 mm chez la femme et 30 ou 35 mm chez l'homme gonflé à une pression modérée à mm Hg pendant deux minutes jusqu'à disparition de l'empreinte du SIO sur le ballonnet. Une à 4 dilatations successives peuvent être nécessaires à l'obtention de ces critères [23, 47]. Une seconde dilatation n'est ensuite envisagée qu'en cas de récidive des symptômes.

Si cette technique semble un peu plus agressive que la première, davantage de praticiens l'ont adopté en raison de sa simplicité et du meilleur rapport coût-efficacité réalisable en ambulatoire [4]. Les études comparant les différents paramètres techniques de la DP sont rares [13, 19, 50]. Certains auteurs rapportent d'aussi bons résultats avec un ballon de 30 que de 35 mm [13].

D'autres études ont noté que la taille du ballonnet était en faveur d'une bonne réponse au traitement [10, 45]. De même, Kadakia et al. Cinq patients ont nécessité une 2ème DP avec le ballon de 35 mm et 6 une 3ème DP avec le ballon de 40 mm [15].

L'équipe de Castell recommande donc d'utiliser 10 psi avec le ballon de 30 mm. La tension exercée sur la paroi augmente avec le carré du rayon loi de Laplace pour une pression donnée. C'est pourquoi l'utilisation de ballons de grand diamètre justifie des pressions plus faibles 6 à 8 psi au maximum. Une étude comparative chez 81 patients n'a pas montré de différence entre une distension de 6 sec ou de 60 secondes avec un ballon de 30 mm [18].

Avec des pressions d'insufflation faibles le contrôle sous scopie montre un relâchement progressif de la striction justifiant des durées de 1 à 3 minutes. Tableau I. A jeun depuis au moins 12 heures 2. Sédation et endoscopie réalisée en décubitus latéral gauche 4. Fil guide positionné dans l'estomac et ballonnet monté sur le fil guide 5. Insufflation jusqu'à disparition de la striction ce qui nécessite souvent des pressions de 7 à 10 psi à mm Hg 8. Surveillance de 4 heures douleur thoracique et fièvre Tableau II.

Résultats à long terme après une ou plusieurs dilatations et facteurs influençant la réponse au traitement. Complications La dilatation s'accompagne presque toujours d'une douleur d'intensité variable, qui disparaît en quelques minutes. Tableau III. Taux de perforation en fonction de la pression d'insufflation du ballonnet. Ces troubles sont en rapport avec la disparition des plexus nerveux autonomes principalement du plexus myentérique ou plexus d'Auerbach.

Au cours de l'achalasie vigoureuse. Couche d'épithélium, composée d'une superposition d'une trentaine de couches de cellules malpighiennes non ou peu kératinisées reliées entre elles par des jonctions membranaires serrées. Infection opportuniste la plus fréquente chez les malades atteints du sida. Elle est découverte à l'occasion d'une dysphagie mais peut être asymptomatique.

Le diagnostic est évoqué sur l'aspect endoscopique et confirmé par la mise en évidence de levure ou de filaments mycéliens sur les frottis réalisés à partir de biopsies endoscopiques, qui constituent le test le plus sensible.

Les cultures des prélèvements sur milieux spécialisés Sabouraudpermet de typer l'espèce de candida et d'établir un antifongigramme. Le diagnostic est évoqué tantôt lors de la reprise de l'alimentation par voie orale, tantôt par la présence de salive abondante ou de liquide nutritif par reflux dans l'aspiration trachéale.

À la reprise de l'alimentation, le diagnostic est fait sur l'apparition d'une toux retardée d'une ou deux secondes après la déglutition.

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Le diagnostic étant suspecté, la trachéoscopie s'impose de préférence au tube rigidecar l'ulcération de la membraneuse est facilement repérée. Les causes de varices digestives sont l'hypertension portale, la thrombose de la veine splénique, le cavernome de la veine porte et certaines lésions médiastinales obstruant la veine cave supérieure. L'hémorragie consécutive à la rupture de ces varices en est la principale complication.

Méthode de rééducation vocale après laryngectomie totale. Dictionnaire médical de l' Académie de Médecine — version Lemaire, membre de l'Académie de médecine et E.